71-附件 7预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作基础表格表 7-1 预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测采血登记表湖南省 市、州 县市区 医院/卫生院/ 街道社区血样来源 反馈结果序号采血日期 姓名年龄孕周孕妇本人 户口所在地孕期初筛产时初筛咨询情况孕妇或家属签名送检日期送检医生 检测机构 艾滋病梅毒乙肝结果反馈日期备注备注：此表供采血点或检测机构院内采血使用本表一式两份，一份由采血单位保存，一份标本送检时上交检测机构 72- 表 7-2 预防孕产妇艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费检测登记表湖南省 市、州 县市区 医院/妇幼保健院血样来源 检测方法 检测结果 结果反馈序号 姓名年龄孕周孕妇本人孕期初筛产时初筛送检单位收到标本时间 艾滋病 梅毒 乙肝艾滋病梅毒乙肝检测人检测时间 时间 反馈对象备注：1、此表供定点检测机构使用 2、检测结果：阴性以“—” ；阳性以“+” 表示 73-表 7-3 艾滋病补充试验阳性孕产妇上报登记表湖南省 市、州 县（市、区 ） 医院/妇幼保健院分娩情况 上报至姓 名 年 龄孕产次孕周 孕妇本人 住址和户口地址复检时间 分娩时间 分娩医院 机构名称接人上报人 上报时间 确证结果备注：1、此表供各艾滋病检测 机构及各级妇幼保健机构使用，经艾滋病初筛试验和复检试验均为阳性的个案需填写和上 报此表。
2、县级管理员应于接到复检试验阳性结果后 24 小时内将详细情况通过市级妇幼保健机构上报至省妇幼保健院妇女保健科，同时告知县疾控省 妇幼妇保科 0731-84332298 74- 表 7-4 艾滋病/ 梅毒感染孕产妇随访登记表湖南省 市、州 县市区 妇幼保健院（所） 项目名称： 妊娠结局 婴儿 随访情况 相关检测分娩 CD4+ T 细胞 病毒载量姓 名年龄孕产次住址和户口地址孕妇本人孕期个案确诊时间自然流产人工流引产自然分娩剖宫产分娩孕周分娩 医院分娩日期 存活死亡是否药物阻断阻断结果孕期产时产褥期异地休假随访地址 第一次第二次第三次第四次第一次第二次责任人备注：1、此表供县级妇幼保健机构 妇保科登记感染艾滋病 /梅毒孕产妇检测及随访等情况使用（无论是否免费检测，所有 经确诊的艾滋病/ 梅毒感染孕产妇需填写此表）2、请分项目填写3、此表与随访个案卡纸质报表一起建档保存3、孕期个案：填写上 级单位确证试验的时间：孕前确诊请填写“孕前” ，孕期确 诊请填写详细的孕周，产时、产后确诊填写“产时”或“ 产后”。
4、 婴儿死亡的请填写死亡时婴儿年龄；相关检测填写检测时间 75-表 7-5 预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播免费用药登记表湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（医院） 项目名称： 基本情况 用药情况用药时间 姓名 年龄 住址 联系 药品 1 药品 2 药品 3备注本人签名 （监护人）医生/护士签名备注：1、此表由治疗机构填写2、请分项目填写 76- 表 7-6 艾滋病感染孕产妇所生儿童随访情况登记表湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（所） 随访及上报情况 检测及（早期）诊断早期诊断 抗体检测孕产妇姓名儿童姓名住址和户口地址 分娩医院分娩日期母婴阻断用药情况1月3月6月9月12月18月 6周 3月 其他 12月 18月 其他确诊结果转介服务责任人备注：1.此表供县级妇幼保健机构儿保科随访艾滋病感染孕产妇所生儿童时使用（无论是否免费检测，所有艾滋病感染孕产妇所生儿童均需随访并登记）。
2、此表与艾滋病随访个案卡纸质报表一并建档保存 3、原则上要求艾滋病感染孕产妇所生儿童及时进行早期诊断确诊如未进行早期诊断的，请填写抗体检测情况 77-表 7-7 梅毒感染孕产妇所生儿童随访情况登记表湖南省 市、州 县市区妇幼保健院（所） 随访及上报情况1 月 3 月 6 月 9 月 12 月 18 月孕妇姓名儿童姓名住址和户口地址 分娩医院分娩日期母婴阻断用药情况 检测随访检测随访检测随访检测随访检测随访检测随访先天梅毒确诊时间转介服务责任人备注：1、此表供县级妇幼保健机构儿保科随访梅毒感染孕产妇所生儿童时使用（无论是否免费检测，所有梅毒感染孕产妇所生儿童均需随访并登记）2、先天梅毒确诊时间仅确诊为先天梅毒的儿童填写；3、此表与梅毒随访个案卡纸质报表一起建档保存 78 -附件 8预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作资金、物 资管理规定2015 年我省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实现全覆盖，为进一步规范项目资金、物资管理，提高资金、物资使用效率，按照国家卫生计生委相关要求，制定本管理规定一、资金管理规定（一）资金来源预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作资金由中央、省级财政统筹安排，各市州、县市区财政应根据当地工作开展情况，安排适当的专项工作经费及管理经费。
二）资金支持内容1、全省 14 个市州 123 个县市区的孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费检测、干预、项目宣传、培训、督导、设备维护等；2、全省艾滋病、梅毒感染孕产妇及其所生婴儿补助和随访等工作三）资金管理省、市、县三级均应设立项目管理部门，对项目资金进行专人专账管理结合本地情况，整合资源，统筹使用艾滋病、梅毒和乙肝防治专项经费，有效利用其他项目经费和国际合作项目资金，避免中央财政、国际合作项目和本地资金的重复投入严- 79 -格按照国家专项资金管理要求，独立核算，坚持补助资金公正合理、专款专用的原则，使感染孕产妇及其所生婴儿直接受益各有关机构根据下拨资金实行按劳分配1、省级项目管理部门负责项目资金管理方案的制定，统筹安排和下拨全省的项目资金；负责对全省项目资金使用情况进行监督管理2、市级项目管理部门负责本级资金和辖区内项目单位下拨资金的统筹管理负责感染孕产妇及其所生婴儿随访、补助等市本级资金的统筹管理，制定详细的资金管理方案和运转流程；负责对市本级和辖区内项目单位下拨资金的使用情况进行定期监督检查3、县级项目管理部门负责本辖区内咨询、检测等补助资金和项目宣传、培训、设备维护等工作经费的统筹管理，负责制定辖区资金管理方案和运转流程；负责将咨询、检测等有关资金下发至各有关医疗卫生机构。
4、各有关医疗卫生机构负责本机构内检测、咨询等项目资金的管理和使用5、积极探索经费分配的激励约束机制省级下拨的工作经费根据各地区上年度孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝的检测人数、阳性孕产妇和所生婴儿的干预人数、阳性孕产妇和所生儿童的随访情况等综合考核后进行下拨对未完成检测率、干预率、随访率等指标任务的地区，按照权重分配：检测率*30%+ 干预率*50%+随访率 20%，扣除下一年度相 应的工作- 80 -经费，用来奖励上一年度全部指标完成的市州或县市区四）补助标准及运转程序1、需方补助资金1）资金下拨流程需方补助资金省级直接下拨至各市州，各市州卫生计生委负责资金的统筹管理，由各市州妇幼保健机构负责对辖区感染孕产妇及其所生婴儿进行补助2）资金补助对象艾滋病、梅毒感染孕产妇及其所生婴儿3）资金补助内容包括艾滋病感染孕产妇孕产期保健及住院分娩补助、艾滋病感染孕产妇人工终止妊娠补助、艾滋病感染孕产妇所生婴儿配方奶粉补助、梅毒感染孕产妇梅毒规范治疗及所生儿童先天梅毒防治补助等经费4）补助标准艾滋病感染孕产妇孕产期保健及住院分娩补助资金：感染孕产妇孕期保健与住院分娩，孕期门诊及住院分娩总费用中除去农村孕产妇住院分娩补助（含新农合）或者城镇医保等补助资金后，每人补助 1000 元。
扣除有关资金后不足 1000 元的，按照实际剩余金额补助艾滋病感染孕产妇人工终止妊娠补助资金：感染孕产妇进行人工终止妊娠的，每人补助 300 元艾滋病感染孕产妇所生婴儿配方奶粉补助资金：感染孕产妇分娩后，存活婴儿每人每月补助 100 元，补助至婴儿满两岁半为止各地可依据婴儿存活情况和婴儿喂养情况调整补助时限梅毒感染孕产妇梅毒规范治疗及所生婴儿先天梅毒防治补- 81 -助：按照梅毒感染孕产妇每人 100 元、所生婴儿每人 20 元、先天梅毒儿每人 150 元进行补助（后两项不重复补助）各地可根据婴儿存活情况、随访管理等情况并结合本地实际进行适当调整5）感染孕产妇申报补助流程经补充试验确诊艾滋病感染的孕妇住院分娩时，填写“感染孕产妇补助申请单” （见表 8-1），发放“ 婴儿奶粉补助卡”（见表 8-2）多胎妊娠分娩的，按照婴儿存活数量参照发放标准发放感染的孕产妇住院分娩出院结算时，由接产机构按照补助标准直接减免孕产期保健与住院分娩补助资金感染孕产妇分娩后，凭“婴 儿奶粉补助卡” 和有效身份 证件定期（按月或按季度）到 县级项目管理部门指定机构领取婴儿配方奶粉补助资金指定机构在发放补助资金时，应核实感染孕产妇所生婴儿存活情况和喂养情况。
婴儿于两岁半以前已经死亡的，应及时终止婴儿奶粉补助资金的发放，以保证补助资金的专款专用孕产妇住院分娩出院后确诊艾滋病毒感染的，到县级指定机构申报孕产期保健与住院分娩补助资金经补充试验确诊艾滋病感染的孕产妇行人工终止妊娠时，填写“ 感染孕 产妇补 助申请单” （见表 8-1），由人工终止妊娠机构按照补助标准直接减免人工终止妊娠补助资金梅毒感染孕产妇分娩并确诊婴儿感染情况后，到县级项目管理部门指定机构领取“感染孕产妇补 助申请单” （见表 8-1），并领取补助资金艾滋病、梅毒双重感染孕产妇及其所生婴儿可分病种参照标准进行补助 82 -（6）补助资金回补流程接产机构、人工终止妊娠机构和婴儿奶粉补助、梅毒规范治疗指定机构定期（每季度或每半年）向县级项目管理部门上报资金补助情况和有关材料，县级项目管理部门汇总审核后上报至市级项目管理部门市级项目管理部门汇总并审核申报材料，定期（每季度或每半年）将补助资金以转账方式汇拨至有关机构7）补助和报账时需提交的材料1）艾滋病感染孕产妇减免孕产期保健住院分娩补助资金和人工终止妊娠需提交：艾滋病补充实验室确证试验单复印件、住院或门诊发票复印件、个人身份证或户口本复印件、感染孕产妇补助申请单。
2）艾滋病感染孕产妇申报婴儿奶粉补助时需提交：当月补助卡、感染孕产妇身份证或户口本件复印件3）梅毒感染孕产妇申报梅毒治疗补助时需提交：孕产妇梅毒确诊试验单复印件、个人身份证或户口本复印件、感染孕产妇补助申请单以上复印件均需校验原件各级携带以上资料逐级报账，市级项目管理部门保存详细的补助名单和补助申请单复印件，报账后原始资料留县级项目管理部门存档备查2、供方补助资金1）补助对象有关医疗卫生机构或个人2）补助资金内容包括艾滋病、梅毒和乙肝免费咨询检测补助； HIV 感染孕产妇及婴儿采血、血 样储存及运送补助；艾滋病感染孕产妇及其所生婴儿随访管理补助、梅毒感染孕产妇及其所生婴儿随访管理补助及其他相关工作经费等 83 -1）咨询和检测补助已下拨至 123 个县妇幼保健机构，由县级妇幼保健机构在县级卫生计生行政部门指导下对辖。