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1、深圳市建设项目环境影响审批申 请 表（生 产 类）建设项目名称： 主要投资单位名称：（公章）深圳市人居环境委员会制以下内容由企业填写(必填)环保编号 收文日期第 号 20 年 月 日项目分类情况III 类 II 类 I 类流域代码 行业代码 经济类型所 在 行 政 区罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 光明 坪山一、建设项目概要1.1、项目名称项目注册地址项目建设地址1.2、是否水源保护区：是 否；是几级区：准二级一级1.3、经营行业1.4、员工总数人；1.5、项目总投资万元人民币；拟用于防治污染资金 万元；1.6、项目法人代表联系电话联系地址1.1、联系人姓名深圳市联系电话联系地址1.8、拟
2、投产日期 年 月1.9、建设性质：（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）一、项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。界址点坐标： 示意图： 北X 坐标 Y 坐标附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“”内划“”）3.1、属于非生产性项目。3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分） 。3.3、属于其它建设项目，包括医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机 场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）
3、。四、工业生产项目（本表填不下，请加附页）4.1、产品（年产量）4.2、主要原料（年用量）4.3、主要设备或设施4.4、附属设施：备用发电机型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；锅炉型 吨锅炉 台； 燃油类别；用量 吨/日；其它4.5、排水情况名称 数量（单位） 名称 数量（单位）名称 规格（型号） 数量（单位） 备 注工业用水量（吨/日） ；生活用水量 （吨/日） ；工业废水排放量（吨/日） ；生活废水排放量 （吨/日） ；重复用水量（吨/日） ；废水排放去向 （吨/日） ；4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：4.7、拟采
4、取的防治污染措施五、其他项目声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）（注：委托签名须附委托书） 年 月 日深圳市建设项目环境影响审批申 请 表（服 务 类）建设项目名称： 主要投资单位名称：（公章）以下内容由企业填写(必填)环保编号 收文日期第 号 20 年 月 日项目分类情况III 类 II 类 I 类流域代码 行业代码 经济类型所 在 行 政 区罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 光明 坪山深圳市人居环境委员会制一、 建设项目概要1.1、项目名称 注册地址 项目经营地址 1.2、是否水源保护区：是 否；是
5、几级区：准二级一级1.3、经营范围 1.4、员工总数 人；1.5、项目总投资 万元人民币；拟用于防治污染资金 万元人民币；1.6、项目法人代表 联系电话 联系地址 1.7、联系人姓名 深圳市联系电话 联系地址 1.8、拟开业日期 年 月 1.9、建设性质：（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办）二、项目拟选经营地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）北附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件三、经营内容3.1、旅业：3.1.1、旅店建筑面积 米 23.1.2、客房 间；床位 张；3.1.3、洗衣房面积 米 23.1.4、 型
6、湿洗机 台； 型干洗机 台；3.2、餐饮：3.2.1、餐厅面积 米 2；厨房面积 米 2；炉灶 个3.2.2、燃料种类 ；燃料用量 公斤/日；3.2.3、卡拉 OK 音响 套；3.3、歌舞厅：3.3.1、娱乐场所面积 米 2,的土高舞厅面积 米 2；3.3.2、卡拉 OK 音响 套；3.4、其它（加油站、洗车场、机动车修配加工场等）：请注明经营面积、经营规模、经营类别等情况。3.5、排水情况：（吨日）总用水量 废水排放量 重复用水量 废水排放去向 四、 附属设施：4.1、空调设备： 型 台；4.2、备用发电机： 型 千瓦发电机 台；燃油类别 ；用量 吨/日；4.3、锅炉： 型 吨锅炉 台；燃油
7、类别 ；用量 吨/日；4.4、其它设备及设施：五、防治废水、废气、噪声污染措施简要说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）（注：委托签名须附委托书）年 月 日深圳市建设项目环境影响审批申 请 表（土地开发类）建设项目名称： 主要投资单位名称： （公章）深圳市人居环境委员会制以下内容由企业填写(必填)环保编号 收文日期第 号 20 年 月 日项目分类情况III 类 II 类 I 类流域代码 行业代码 经济类型所 在 行 政 区罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 光明 坪山一、 用地项目概要1.1 用地项目名
8、称1.2、申请用地单位1.3、用地地址1.4、项目总投资（人民币）万元；1.5、用地单位法人代表 联系电话联系地址1.6、联系人姓名深圳市联系电话联系地址二、土地用途2.1、用地性质 2.2、建设项目内容2.3、建设规模2.3.1、用地面积 平方米2.3.2、建筑面积 平方米；共建 栋建筑2.3.3、商业面积 平方米；所在栋及层数： 2.3.4、餐饮面积 平方米；所在栋及层数： 2.4、其它情况（水电气用量及运输量）： 2.5、拟开工日期 计划建设工期个月三、用地地址周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图和用地坐标。界址点坐标： 示意图： 北X 坐标 Y 坐标附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件四、 施工期和运营期的主要环境问题和拟采取的环保措施五、其它说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（亲笔）（注：委托签名须附委托书）年 月 日
