急诊医学临床技术操作规范

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1、急诊医学临床技术操作规范（心肺复苏术节选）第 1 章 心肺复苏术第一节 概 述心肺复苏技术是治疗心搏骤停的有效方法心搏获停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止，是临床上最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。自从 40 多年前现代心肺复苏术确立以来，已经成功地拯救了无数心搏赚停息者的生命。尽管如此，当前心搏骤停和心肺复苏仍然是医学上的难题之一，国内外的专家们长期以来致力于本硕域的研究，以期寻找最佳的方法最大限度地提高生存率和减少致残率在西方国家院外心搏骤停患者初始的心肺复苏成功率约为 39%(13%59 %)，大部分初始复苏成功的病人，死于发病

2、后 72h 内，其主要的死亡原因归结为顽固性低血压、功能衰场、再发心室臼动，仅有 1.4%5%初始复苏成功的病人能够维持生理功能相对正常地存活出院。在我国，根据有关在大城市开展的初步调查，大约只有不到 1的病人能够存活出院，在急救条件较差的城镇或边远地区，虽然没有准确统计，最终生存率远低于 1%。如何提高心肺复苏抢救的成功率是我国乃至全球医务工作者面对的难压。 心搏骤停往往是突发性事件，能否立即正确地实施现场心肺复苏(cardiopul-monary resuscitaton, CPR)是抢救成功的关健环节。这时候生存率的高低取决于公众 CPR 训练程度。以及在特定场所是否有合理安排的除倾器急

3、救计划。在美国的某些特定的场所，非专业急救人员紧急 CPR 与自动体外除扣器急救计划的开展已经取得了很好的效果，由于这些场所拥有受过良好急救培训的工作人员、相应的应急措施以及快速反应的流程。典型的例子包括机场、航班、酒店以及医院等。 美国心脏协会采用“生存链”表明对心搏骤停患者紧急抢救的时间紧迫性：早期识别心搏骤停事件，立即启动急诊医疗服务体系 (emergency medical sys-tem,EMS)早期实施 CPR：即刻的心肺复苏能使心室颤动导致的心搏骤停患者存活机会提高 23 倍；早期电击除颤：必搏骤停事件发生 3-5min 内实施 CPR 同时电击除颤，能把生存率提高到 49%-7

4、5%；尽早由专业急救人员实施进一步的高级生命支持治疗。 2005 年美国心脏协会(American Heart Association, AHA)制定了国际心肺复苏和心血管急救指南 （以下简称指南 2005)。作为全球复学的指导性文件， 指南 2005的修订严格遵循循证医学的原则， 指南 2005区别于之前版本的特点之一，新的指南是在最大限度地总结了近年心肺复苏研究成果，进行广泛的证据评估的基础上制定的。新指南中的一些最为重要的新的建议列举如下： (1）建议在对除新生儿外所有年龄的患者实施单人急救时，按压通气比例统一为 30：2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间的不间断胸外按压。(2）进一

5、步强调胸外按压的重要性：急救者应“用力按压、快速按压” ，以达到每分钟 100 次的按压频率，并保证胸廓充分回弹和尽量避免胸外按压中断。（3）心室颤动无脉室性心动过速治疗时，推称于 1 次电击后立即进行CPR（开始胸外按压）：因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，如果首次电击失败，给予胸外按压可以改善心肌的氧和养分供应，使得随后进行的电击除颤更有可能成功。 （4）建议紧急医疗服务系统(EMS)人员对非目击情况下发生的心脏骤停患者在除颤前，考虑先行约 5 周期（或约 2min)CPR，尤其在由呼叫到 EMS 抵达的时间超过 45min 时。 指南 2005对我国心肺复苏和心血管急救研究和实践将

6、产生重大的影响。本章内容紧密结合指南 2005阐述当前心肺脑复苏的新理论和新技术，希望有助于规范化我国心肺脑复苏诊治，提高国内相关专业医护人员的理论水平和实际操作能力，最终提高复苏成功率，降低致残率。 第二节 心搏呼吸骤停的判断 1突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发绀。2颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。 3心音消失。 4. 血压侧不出。 5呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐级慢，继而停止。 6双侧瞳孔散大。 7四肢抽搐。 8大小便失禁。 9心搏骤停的心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。第三节 人工气道 人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或其他气源之间建立的

7、有效连接。建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监侧有效通气以及引流气道分泌物。一、 口咽通气道二、 鼻咽通气道 三、 鼻咽通气道 四、 食管气管联合导管 五、 气管插管术 六、 气管切开术七、 经皮橄创气管切开术八、 环甲膜穿润术九、 吸氧术十、 吸痰术第四节 人工通气 给予人工呼吸的建议：(1）进行人工呼吸时，应缓慢给予 2 次人工呼吸（每次 2s)。 (2）只做人工呼吸时，每分钟应给予 1012 次呼吸（每 56s，一次呼吸） 。 (3）当按压与通气同时进行时，无论单人或双人心肺复苏，都要给予每 2 次通气 30 次胸外按压，直至患者气管插管为止。一、口对口呼吸 二、口对鼻呼

8、吸三、口对气管造口呼吸四、口对人工屏障面膜呼吸五、口对面罩呼吸六、球囊一面罩通气七、呼吸道异物阻塞清除术八、机械辅助呼吸术（便挑式呼吸机使用技术）第五节 胸外心胜按压 【概述】 通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维待重要脏器的功能。胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和胸泵机制。【适应证】 各种原因所引起的心搏骤停。 【禁忌证】 怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。 【操作方法】 1检查循环征象 在 10s 内快速检查有无颈动脉搏动，并同时评估患者有无呼吸、咳嗽或活动，判断是否心搏骤停。 2正确的手掌放置位置 用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近抢救者一侧的肋骨下缘；手指沿着

9、肋骨下缘移向胸骨的底部（胸骨与剑突的连接处切迹，非剑突下方） ，并将示指和中指横放在胸骨下切迹上方；将另一只手的手掌根部里于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下 1/2 处） ，而定位的第一只手则置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此两只手掌重叠平行。手掌根部的长轴应该放置在胸骨的长轴上。这样就可以保持对脚骨按压的主要力量，并减少肋骨骨折的机会。 （简化技术：抢救者放置手掌在乳头连线的胸骨上。 ） 3正确的均却按压技术 手肘固定、手臂伸直、双肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按压，以髋关节为支点，用肩、臂部的力量向下按压。 4按压的用力方式 按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式地猛压，下

10、压及向上放松的时间应大致相等；垂直向下用力，不要前后左右摆动；手放松时应尽量放松，但手掌根部不应离开胸骨定位点。 5.按压的频率及按压深度 无论是单人还是双人抢救，其按压的频率均为每分钟100 次，按压与通气的比例都是 15：2；成人患者按压深度为 4-5cm。 6胸外按压与人工呼吸的配合 无论是单人还是双人抢救，按压与通气的比例都是 15：2。如果患者没有反应而且没有呼吸，先给予 2 次人工呼吸（每次人工呼吸约 5s，吹气时间约为 2s)，在判断呼吸投有恢复、心搏骤停后即开始胸外按压 15 次（按压频率为每分钟 100 次） ，停止按压并立即给予 2 次人工呼吸，共做完 4 个按压及通气（1

11、5：2)的完整循环周期，再检查呼吸及循环征象。每次检查时间不超过 10s。 【注意事项】 1.患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一木板，木板长度及宽度应足够大，以确保按压的效果，但不可因寻找木板而延误开始按压的时间。 2.按压时除手掌根部贴在脚部外，手指不应贴在胸壁上，按压时手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨软骨交界处骨折。 3.按压定位必须准确无误，放松时手掌不要离开定位点。按压部位不准确或放松时手掌移位，易导致剑突、肋骨或肋骨软骨交界处骨折而引起肝破裂、气胸、血胸。 4手掌在放松时如仍施加压力于胸部，则胸部不能充分松弛，血液难以回流，影响按压效果。 5按压速度必须一直保持

12、每分钟 100 次的频率，不能任意加快或减慢，因人工呼吸而停止按压导致每分钟的按压次数少于 100 次是正常的。而一旦患者已经气管插管建立了呼吸道之后，则机械通气时不需要停止按压，持续每分钟 100次的按压频率。 6本节所涉及的胸外心胜按压仅指徒手胸外心脏按压，借助各种装置和机械的胸外心脏按压技术和要求参阅本章的相关章节。 第六节 心脏电复律 一、 电除颤 二、 自动体外除翻第七节 现场心肺复苏【概述】现场心肺复苏的核心包括人工呼吸、胸外按压和早期电击除颤，如基础生命支持流程图（图 1-5)所描述。2005 年指南不仅强调早期除颤的重要性，同时也强调了早期高质量 CPR 尤其是紧密整合除颤和

13、CPR 的重要性。 【适应证】 所有现场发生的心搏骤停和（或）呼吸骤停者。 【操作方法】 1检查患者的反应 急救人员确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。可轻拍患者的肩膀并问：“你还好吗？ 明确患者的反应性。 2启动急诊医疗服务体系 (1）当单个急救人员发现患者没有活动或对刺激没有反应，应该拨打急救电话启动急诊医疗服务体系，可能的话，取得自动体外除颤(AED)，然后立刻回到患者身边进行 CPR(胸外按压和人工呼吸） ，需要时进行除颤。 (2）两个或以上的急救人员在场时，一个急救人员应该立刻进行 CPR，而另外一个急救人员启动急诊医疗服务体系并取得 AED。 3开放呼吸道和检查呼吸

14、(1)患者的体位：准备 CPR 时，放置患者仰卧位平躺于坚实平面上。 (2）开放气道：如果患者没有明显的头部或颈部受伤，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。 (3)检查呼吸：在开放呼吸道后，用耳贴近患者口鼻，同时注视患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有无呼吸引起的起伏；听患者口鼻有无出气声，感觉面颊部有无患者呼出气体的吹拂感，借以判断患者有无呼吸，历时不能超过l0s。 4人工呼吸 图 1-5 基础生命支持流程 (1）不管是口对口人工呼吸、气囊面罩辅助呼吸，还是建立人工呼吸道后的辅助呼吸，急救者每次人工通气时应持续 Is，并且应该产生明显的胸廓起伏。理想的潮气量为

15、 500600m1(6-7m1/kg)。 （2）在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸频率为 102 次min,胸外按压和人工通气的比率为 30：2；在建立人工呼吸道后呼吸频率为每分钟 8-10 次，胸外按压保持在大约每分钟 100 次水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。 (3）对于还有自主循环（可触摸到脉搏）的患者，人工呼吸保持在每分钟1012 次，也就是每 56s 给予一次人工呼吸。 5检查脉搏 由于检查脉搏的特异性和灵敏性低，如果在 10s 内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压。 6胸外按压 见本章第五节。 7电击除颤 见本章第六节。 基础生命支持流程见图 1-5。 【

16、注意事项】 1.高质量的胸外按压应该是用力按压、快速按压，并保证按压间期胸廓充分回弹。尽量减少因分析心律、检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断，在给予干预措施诸如气管插管、除颤时候，中断胸外按压的时间不应超过10s。 2急救人员可判断心搏骤停最可能的原发病因决定急救的程序。当可能的病因是心源性时，应该立刻拨打急救电话，取得 AED,然后立刻回到患者身边进行CPR 和使用 AED；当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时，应该先进行 5 轮的 CPR（大约 2min)，然后再离开患者去拨打电话启动急诊医疗服务体系。 3.需要注意的是，心搏骤停的早期叹息样呼吸（濒死呼吸）不是有效的呼吸。当没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予 2 次的人工通气。 4. CPR 过程中，急救人员应该避免过度通气（包括潮气量和呼吸频率）过度通气不仅没必要，而且由于增加胸腔内压，减少静