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1、1河南省行政指导文书示范文本（修订）目 录1.简易行政指导记录簿2.简易行政指导统计表3.简易行政指导书4.行政指导案卷5.案卷目录6.行政指导事项审批表7.行政指导通知书8.行政指导书9.约谈通知书10.约谈记录11.证据复制（提取）单12.行政案件回访表13.行政指导文书送达回证行政指导文书示范文本之一2（ 行 政 机 关 名 称 ） 简易行政指导行政指导方式 年度 记录簿行政指导文书示范文本之二3（行政机关名称） 简易行政指导统计表序号 时间 行政指导的方式、对象和内容指导结果 备注行政指导文书示范文本之三4（行政机关名称） 简易行政指导书编号 （行政指导对象） ：行政指导方式： 行政指
2、导内容： 行政指导是一种不具有强制性、无法律拘束力的行政行为，你（单位）可以根据自己的意愿选择是否接受。如有不明事宜或需协助，请与我局（单位）联系。 行政指导对象意见： 签名（盖章）： 年 月 日 行政指导人员（签名及行政执法证件号）： 联系方式： 行政机关印章年 月 日 行政指导文书示范文本之四5（行政机关名称） 行政指导案卷卷 号： 指导事项： 指导对象： 指导人员： 指导结果： 指导日期： 归档日期： 保管期限： 备 注： 行政指导文书示范文本之五6案 卷 目 录（ 以 约 谈 为 例 ）行政指导文书示范文本之六序 号 材 料 名 称 页 号 备 注1 行政指导事项审批表2 约谈通知书3
3、 约 谈 纪 录4 责令改正通知书（复印件）5 行政指导现场照片6 当事人基本情况（身份证复印件等）7 当事人授权委托书8 行政执法（监督）证复印件9 行政处罚决定书（复印件）10 行 政 案 件 回 访 表11 行 政 指 导 文 书 送 达 回 证7（行政机关名称） 行政指导事项审批表行政指导事项名称行政指导事项简介承办人（签名）： 年 月 日承办机构负责人审查意见负责人（签名）： 年 月 日行政机关负责人审批意见 负责人（签名）： 年 月 日行政指导文书示范文本之七8（行政机关名称） 行政指导通知书编号 （行政指导对象） ：为了 （行政指导的目的） ，依据法律、法规、规章和政策，经你（单
4、位）申请（本机关依职权），拟采取下列方式实施行政指导：提示 辅导 建议规劝 回访 其他指导方式 行政指导是一种不具有强制性、无法律拘束力的行政行为，你（单位）有权对是否实施、是否听从行政指导表达意见和建议，可以对行政指导的方式、内容等提出异议，如果你（单位）同意，请与我们协力合作，以便行政指导工作顺利开展。 行政指导对象意见： 签名（盖章）： 联系方式和电子送达地址：年 月 日 我局（单位）联系人： 联系方式： 行政机关印章年 月 日 行政指导文书示范文本之八9（行政机关名称） 行政指导书编号 （行政指导对象） ：行政指导事由： （可续页） 行政指导内容： （可续页） 行政指导对象应注意的事项
5、： （可续页） 行政指导人员（签名及行政执法证件号）： 行政机关印章年 月 日行政指导文书示范文本之九10（行政机关名称） 约谈通知书编号 （行政指导对象） ：约谈事由： 我局（单位）认为需要与你（单位）交流沟通有关事项，你（单位）可以根据自己的意愿选择是否接受，如你（单位）同意，请你（单位）法定代表人（负责人），在收到本通知书之日起3日内（节假日顺延），到 就有关问题进行沟通，具体时间，请你（单位）提前联系。 约谈时请携带以下材料： 1.2. 3. 我局（单位）联系人： 联系方式： 行政机关印章 年 月 日行政指导文书示范文本之十11（行政机关名称） 约谈记录时间： 年 月 日 时 分至 时
6、 分 地点： 行政指导人员姓名和行政执法证件号码： 记录人姓名和行政执法证件号： 约谈对象基本情况： 约谈内容： （可续页） 行政指导对象签名（盖章）： 行政指导人员（签名）： 记录人（签名）： 行政指导文书示范文本之十一12（行政机关名称） 证据复制（提取）单（证据粘贴处）说明事项证据来源 证据种类提取人（签名）行政执法证件号：行政执法证件号：提取时间行政指导文书示范文本之十二13（行政机关名称） 行政案件回访表编号 行政案件名称 单位名称（姓名）地址法定代表人（负责人）回访对象情况联系方式回访方式走访 座谈 电话 短信 其他方式 回访行政决定的履行情况和对行政相对人的建议：14我局（单位）
7、行政执法人员在执法过程中：1.是否做到严格、规范、公正、文明执法（ ）2.是否指导、帮助当事人办理相关事项（纠正违法行为）（ ）3.是否借执法为本人或他人谋利（ ）请在括号内写“是”或“否”，如执法人员存在违法或不当行为，请简要说明，谢谢！内容你对我局（单位）执法的建议和需要帮助解决的问题：回访对象（签名）：行政指导人员（签名及证件号）： 15年 月 日行政指导文书示范文本之十三（行政机关名称） 行政指导文书送达回证文书名称文书编号送达人（签字）受送达人（签字）送达地点代收人（签字）代收人与受送达人关系送达时间送达方式备注备注：经受送达人同意，行政机关可以采用传真、电子邮件、微信等能够确认其收悉的电子送达方式送达行政指导文书。16
