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1、1腰硬联合麻醉在剖宫产手术的临床观察周林平、赵福平剖宫产手术我院日渐增多，通过对近五年的临床总结，我们认为选择腰硬联合麻醉（CSEA） ，比选择硬膜外麻醉（EA）或腰麻（SA）优势多，CSEA 起效快，阻滞完善，肌松理想，不失为一种产科手术麻醉的理想选择，并已广泛使用，现就临床效果观察总结如下：资料与方法一、 一般资料：从 2008 年 3 月至 2011 年 6 月选取我院剖宫产手术 200 例，年龄 21-38 岁，体重 50-85KG，身高151-168CM，妊娠期大于 38 周。所有产妇按美国麻醉医师协会（ASA ）分级 - 级，无妊娠合并症，心肺功能正常，无椎管内麻醉禁忌症，随机分为
2、两组，CSEA 组和 EA 组，各100 例。二、 麻醉方法：入室后首先开放静脉输注复方乳酸钠注射液，常规鼻导管吸氧，两组均左侧卧位，CSEA 组 L1-2 间隙用 18 号穿刺针硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管 3-4CM，用穿刺包内的无菌贴膜固定导管，然后再选择 L3-4 间隙用 AN-S10.790 腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后，将 0.75%的布比卡因 2ml 与 10%葡萄糖21ml 混合液注入，用量 1.5-2ml（布比卡因 7.5-10mg 之间） ，翻身仰卧位，利用体位调节平面至 T7。术中根据情况，硬膜外导管追加 1.73%碳酸利多卡因 3-5ml/次。E
3、A 组，穿刺间隙 L1-2 或 L2-3，常规操作 18 号硬膜外穿刺，穿刺成功后向头侧置管 3-5CM。试验剂量 1.73%利多卡因 3-5ml，视平面阻滞的情况，未见不良反应，再追加药量 8-10ml，平面上达 T7 即可。术后均行硬膜外镇痛，所有病例胎儿娩出后静脉注射缩宫素 20u。三、 观察项目：1、术中两组均连继监测心电图、血压、呼吸频率、幅度，脉搏血氧饱和度。2 、观察不良反应（低血压、恶心、呕吐、头痛、寒战） 。3 、新生儿娩出后 1min和 5min 的 Apgar 评分。 4、麻醉效果评级： 级麻醉完善、无痛，肌松良好，安静，心肺功能和血流动力学保持相对稳定；级麻醉欠完善，有
4、轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇痛剂，血流动力学有波动；级麻醉不完善，或肌松较差，呻吟噪动，用辅助药物后，情况有改善，勉强完成手术；级需要其它麻醉方法才能完成。5、采用 VAS 法（视觉模糊评分，0 分表示无痛，10 分表示剧痛） ，术毕评分。四、 统计分析：计量数据采用均数标准差（ s）表示，组间比较采用 t 检验，组内比较采用方差分析及 q 检验，p0.05 为差异有显著意义。3结 果一、两组产妇年龄、体重一般情况和手术时间无统计学意义，术中心电图均无异常，氧饱和度也无明显差异，均大于 98%。两组新生儿 1min-5min Apgar 评分均在正常范围。术后 24 小时 VS
5、A 评分无统计学意义，不良反应包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒两组基本相同。心率、血压（麻醉前、麻醉后平均动脉压）的变化两组间和组内相比较差异无显著意义见表。二、两组麻醉效果 CSEA 组与 AE 组比较，级、级P 值0.01 ，级 P0.05 ，见表。三、麻醉起效时间 CSEA 组明显小于 EA 组 P0.05，见表。表麻醉效果比较【例（%） 】组别 级 级 级 级CSEA 组EA 组86（86.0）*12（ 12.0）14（14.0）*65（ 65.0）0（0 ）*13（13.0）0（0）0（0）与 EA 组比较，*P0.01 * P0.05表两组起效时间，平均动脉血压，心率比较（ s）组别起效时
6、间（ min）麻醉前血压（mmHg ）麻醉后血压（mmHg ）麻醉后心率（次、min）麻醉后心率（次、 min）CSEA 组EA 组5.151.69*11.182.3496.95.9098.135.7589.266.7089.685.9788.278.7087.777.8878.837.7479.136.454与 EA 组比较，*P0.05讨 论剖腹产手术麻醉比较特殊，既要考虑产妇的生理改变，还要使对胎儿的不利影响降到最低，关系到母婴二人的安全，要求麻醉起效快、肌松好、镇痛完善，CSEA 具备了以上的优点。庄心良等 报到腰硬联合麻醉可充分发挥蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，避其缺点，麻醉用量
7、小，作用发挥快，效果确切，肌松充分，不受手术时间限制，对循环呼吸影响轻微，提高了手术质量，减轻了麻醉医师负担。通过我们临床观察，也符合上述观点。组对比观察发现，CSEA 组诱导时间比 EA 组相对要短，而剖腹产手术一般比较紧急，急症手术多，特别是有胎儿宫内宭迫者，为了快速娩出胎儿，分秒必争，CSEA 中的蛛网膜下腔阻滞充分发挥了其优势，完成麻醉操作平稳后即可消毒，能迅速解除临产妇的痛苦，尽快为手术创造理想的条件，也胎儿宫内宭迫的时间。但术中也有低血压发生者，即时给予麻黄碱静注，小量 10mg/次，血压很快恢复正常，避免了血压波动对胎儿的不良影响。笔者观察，局麻药量要控制在 7-10mg 之间，
8、同国内同行研究表明 ，布比卡因 6-10mg 是剖腹产手术腰硬联合麻醉的最适剂量。阻滞范围控制在 T7 以下，产妇右侧臀部尽量垫高，防止仰卧位低压综合症。手术开始预防性扩容，本研究也发现两组低5血压发生 CSEA 组高于 EA 组，这可能是 由于腰麻后起效快，交感神经阻滞引起血管扩张，短时间机体不能完全代偿致血容量相对不足；同时肌松后妊娠子宫压迫下腔静脉程度明显，使静脉回流减少，导致心排血量减少，血压降低。CSEA 快带稳定的麻醉效果和良好的肌松状态，更有利于近年来剖宫产手术的横切口，并以撕拉为主、分离腹直肌的操作，使肌纤维、血管神经保存完整，创口面积小，减少感染机会，减轻了病人的创伤，而且牵
9、拉子宫阴道起起的痛苦消失。总之，腰硬联合麻醉，显著提高了麻醉的成功率，在剖腹产手术中，具有显而易见的优点，通过本文临床研究观察也证实这点，但同时也增加了麻醉的困难性、复杂性和风险性，对此，我们要充分做好术前准备，以及相应的救治方案，术中密切观察病情，注意监测，加强管理，严格掌握药物的浓度、剂量、注药速度，确保母婴安全。庄心良 曾因明 陈伯銮，主编，现代麻醉学，北京人民卫生出版社，2003 ：1453-1453钟宝琳 徐庄 董桂明等剖腹产手术腰硬联合麻醉最小剂量的探讨【J】 ，赣南医学学报， 2007，7 （6）848-849杨小磊 王利民 娄建芬，腰硬联合麻醉在剖腹产手术的应用，临床麻醉杂志 2007 年 4 月第 23 卷第 4 期 3336山西忻州市人民医院二一一年八月一日
