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1、- -1广东省护士首次注册材料审核登记表姓 名 执业证书编号工作单位 联系电话提交材料一览表1.注册申请表2.身份证3.资格证（或成绩单）4.毕业证5.学历验证或计划内招生证明6.医疗机构聘用证明7.身份证照两张8.健康体检表9.临床实习证明10.医疗卫生机构许可证副本（执业单位集体提供）单位审验 区局审验 市局审验 省厅审验 审验人员签名： （单位） （县市、区局） （地市局） （省厅）备注：1、此页放在申请材料首页，请单面打印。2、广东省护士执业注册申请审核表附在审核登记表后，并请双面打印。- -2附件 1护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制- -3填 表 说 明1本表供
2、申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。- -4护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1 申请人情况姓 名 性 别
3、 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年 考试成绩毕业学校所学专业 学 位 学 历毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话3是否首次注册是 否- -54如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称 现工作科室职务 工作类别参加工作时间 年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注
4、册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日- -6身 份 证 复 印 件贴照片处- -7毕业证复印件- -8学历验证证明或计划内招生证明- -9附件 7护士执业注册临床实习证明今有_学校护理专业_年级_班学生_在我医院完成_ _月临床实习。实习临床专科如下:特此证明。实习手册查验： 护理部（签名盖章）二 年 月 日临床实习专科 实习时间 证明人内科外科妇科儿科其他：- -10资格证或者成绩单复印件- -11医疗机构录用或聘用人员证明兹有 为我院护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位（填写到最小护理单元），同意其申请护士注册。日期：单位盖
5、章：- -12附件 6广东省护士执业注册健康体检表姓 名 性别 出生日期身份证号 工作单位出 生 地 民族 婚否照片（加盖体检医院公章）既往病史家 族 史裸眼视力矫正视力眼 疾左 右眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见：签名：呼吸 次分 脉搏 次分 血压 mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝 、 脾 、 双 肾腹部包块内科其 他医师意见：签名：- -13身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四肢肛 门 生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 有色盲、色弱、双耳听力障碍 传染病活动期有精神病史 其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 如选择上述结果项之一者，请具体说明： . . 体检医院盖章体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日- 14 -其他
