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1、 2017 安徽省重症医学科质量控制督察表项目 督察内容 督察方法 督察结果项目一（20 分）每项 4 分重症医学科布局、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本设备要求。2重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床间距大于 1 米，最少配备一个单间。3.重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。4符合安徽省重症医学质控中心对必备设备的要求，有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。5信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的
2、功能，信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。项目二（10 分）每项 2 分（必备2%，每超 1%加0.5 分）重症医学床位使用及人力资源配置情况1重症医学床位占医院总床位的百分比（现场统计） 。（2%、5%、8%）2医师人数与床位数之比0.81，护理人员人数与床位数之比达到 2.531。 （查医务处备案情况）3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留 l 张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力,随机考核医生、护士个一名（心肺复苏及电除颤术） 。5科主任具有副高级专业技术职务任职资格。项目三（10 分）每项 2 分有重症医学科工作制度、岗位职
3、责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，要体现更新。2有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估，查评估标准， 科符合指征，实行“危重程度评分” 。 同时抽 10 份病历（5 份归档、5 份运行）核查，疾病严重程度评估率达到 100%。 。4有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率90%。5有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求，查培训资料，抽医护各 2 人的知晓度。项目四（10 分）每项 2 分有医院感染管理相关规定，对呼
4、吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。随机抽检5 名医生及护士，计算合格率。2.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，并控制有效。3.落实抗菌药物临床使用相关规定，抽检 5 分病历。4.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。5.有 MDR 患者，查相关管理制度及落实情况。 项目五（20 分）每项 2 分由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。1由科主任、护士长与具备资质的人员组
5、成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2有质量与安全管理小组工作职责、分工到人，工作计划和工作记录，定期自查、评估、分析、整改。3有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，要体现更新。4质量与安全管理小组履行职责，5主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈，科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。项目六（10 分）每项 2 分有国家要求的 15 项核心质控指标统计数据。医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。1有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3有明
6、确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等15 项核心指标。现场查看，数据要求可追溯的原始资料。项目七（10 分）核心制度管理登记本检查。1、疑难病例讨论记录本：查近 3 月，每月不少于 2 分，讨论内容要详实，格式合格，要有签名。2、死亡讨论记录本：从病案室抽检近 2 年的 5 例死亡患者，倒查科室是否有登记，并讨论内容要详实，格式合格，要有签名。3、业务学
7、习登记表：查近 2 年，要求每月至少不少于 2 次，学习内容要涉及重症医学科理论知识和技能，要体现最新进展的学习。 项目八（10 分）危急值登记与报告追踪检查。在运行病历（5 份，并统计合格率，每份 2 分）上获取危急值项目查病区危急值登记报告本追问值班医师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无相应处理措施追问报告科室有无相应的记录差职能部门是否有相应的规定查职能部门有无监管记录。项目九（10 分）重症医学科管理。 随机选取一份使用呼吸机病人的病历（5 份，并统计合格率，每份2 分）：检查是否符合转入标准转运交接记录联合查房记录危重程度评分记录呼吸机使用知识的询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问进行特殊检查时保障病人安全的措施多学科会诊制度的执行尊重病人合法权益知识的询问心肺复苏知识的询问职能部门对 ICU 的监管记录等。
