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1、气管插管术的操作步骤1、病人仰卧、去枕、头后仰、解领扣。2、操作者立于病人头顶侧，左手拇指推下唇及下颌牙龈，使口腔张开，右手握喉钳的镜柄，将钳片从口腔右侧伸入、渐进、渐移向中线，把舌体推向左侧，暴露悬臃垂。3、镜片沿舌根再深入，同时提起镜柄，暴露会厌的上缘，镜片顶端伸至会厌，将其挑起暴露声门。4、改用左手握镜柄，固定镜片位置，右手持气管导管，由口腔右侧伸入，导管斜面开口对准声门，当斜面开口已进入声门时，技出管芯，稍向左或右转向，把导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下 34cm，小儿酌减，切忌过深，插管深度即门齿至管端深度，约需长至耳垂，再加 2cm 为准。5、放入牙垫，退出喉钳，试听二
2、肺呼吸音，以确定导管是否已插入气管，调好导管位置，以胶膏将导管及牙垫一起固定于病人的面颊旁。6、向气管导管套囊中注入适量空气（35ml），使导管与气管壁密闭，插管完毕，即接上呼吸器街加压人工呼吸。气管插管术的注意事项1、行气管插管前要充分给氧，以防插管时突然呼吸停止，加重缺氧。2、使用喉钳用力不能太猛，插入不能太深，否则会厌顶端可损伤会厌及声带，导致喉头水肿及并发生。3、插入导管粗细合适，过细使呼吸道阻力增加，尤其是呼气阻力增加，致使氧气蓄积过多。4、经常注意导管和牙垫的固定，随时吸尽口腔分泌物，防止导管滑脱。5、气管内插管时间不宜过长，以免因气囊压迫气管而发生并发症，不超过 48-72h，如
3、需继续使用呼吸器者，应行气管切开。6、插管用具使用完毕，喉钳的钳片、牙垫、管芯，应先用肥皂水刷洗，清水冲净，然后浸气管插管术【学习目的】1掌握气管插管的适应证及禁忌证；2掌握气管插管术的操作步骤；3熟悉气管插管术前准备及注意事项；4了解气管插管的意外、并发症及其防治。【适应证】1因严重低氧血症和（或）高 CO2血症，或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。2不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。3下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。4上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。5因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减
4、少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。6患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。7外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术的体位等。【禁忌证】1无绝对禁忌症。2但有喉头急性炎症，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。3喉头严重水肿者，不宜行经喉人工气道术。4严重凝血功能障碍，宜待凝血功能纠正后进行。5巨大动脉瘤，尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重，如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。6如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。【教学方法】1观看多媒体教
5、学视频。2在模拟的气管插管场景下，借助气管插管模型，由教师进行讲解与示范，对重点、难点内容进行示范操作。备齐气管插管相关用具，尽可能接近临床情景。3学生分组在气管插管模型上进行训练，教师从旁指导。4临床实践观摩。【器械准备】气管插管模型 1 个（图 1）、多功能成人气道管理与 CPR 训练模型 1 个（图 2）、ECS 综合模拟人 1 个（图 3）、麻醉喉镜 1 套、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。图 1成人气道插管半身模型图 2多功能成人气道管理与 CPR 训练模型图 3 ECS 综合模拟人【术前准备】1. 详细了解病史，进行体格检查
6、和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。2向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者顾虑，取得配合，并签署知情同意书。3插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。4气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。5术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步骤】1患者仰卧，头垫高 10 cm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，
7、此时可见悬雍垂。2沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门（图 4）。图 4 用喉镜暴露声门3右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内（图 5）。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜（图 6）。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫（图7）。图 5 插入气管导管图 6 退出喉镜图 7 固定导管4气管导管套囊注入适量空气(35 mL)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【术后处理】
8、整理用物，医疗垃圾分类处置，并作详细记录。【注意事项】1动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部粘膜、减少喉头水肿的发生。2防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。3防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。4检查导管的位置。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边 X 线检查，以确定导管位置。5防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌时，由于
9、迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心跳骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此插管前应向患者的家属交待清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。6插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30 秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。7目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过 72 小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每 23 小时放气 1 次。气 管 插 管 操 作 流 程（经口明视下插管法）只有呼吸道畅通(即开放气道)，才有
10、可能进行有效的人工辅助通气。无论是抢救重度外伤还是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道畅通；尤其在心肺复苏的过程中，无论是基础生命支持（第一个 ABCD）还是高级生命支持（第二个 ABCD），排在第一位“A”的始终是开放气道。气管插管术是建立通畅呼吸道的简捷有效方法，除全身麻醉外，在许多危重病人的抢救中，为有效进行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻创造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成为病人身上最重要的一条“生命线”。 根据 CPR2000 国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”；但不是唯一的金标准，还有其他方法可以临时代替，如无创性氧气面罩、喉罩通气道
11、、紧急环甲膜穿刺等；然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法。一、气管插管的适应症1、各种全麻手术；2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点（一）优点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。（二）缺点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不
12、通、插管过深或导管脱出的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等四、气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导五、有关的解剖学知识1、喉 头喉头位于颈 4 5 椎体前面，为气管的入口，起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由 9 块软骨及其附连的韧带和 9 条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分：（1）会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，
13、覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。（2）声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前 2/3 由膜性真声带构成，后 1/3 由杓状软骨声带突构成。（3）环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困难，取得立竿见影的神奇效果。2、气 管相当于颈 7胸 5 椎体前面，全长
14、约为 1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620 个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。3、左右支气管右支气管总长 2cm，与气管构成 2025角，内径较粗，易误入左支气管总长 5cm，与气管构成 4050角，异物相对不易进入4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧，头低位（直角）咽轴线 头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线 头部后仰（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。5、气管插管的解剖标志：门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂（第一标志） （第二标志）六、气管插管的必备器械（一）喉镜1、弯型喉镜：放在会
15、厌的上方抬会厌，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的下方挑会厌，暴露声门裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。 （二）气管导管：Portey 导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透 X 光Parol 导管 塑胶化的聚氯乙烯制成七、经口明视下的插管方法与步骤（一）插管前物品准备1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）2、气管导管（检查套囊是否完好）3、导引钢丝（管芯距导管开口 1cm）4、10ml 注射器（用于套囊充气）5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）6、牙垫与胶布（用于外固定导管）7、吸引装置及吸痰管（随时可启动）8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气)9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）（二）摆放体位与开放气道1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。 2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧 1 分钟，以防插管过程中诱发病
