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1、第五章 换药及清创缝合术第一节 换药术换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。换药是预防和控制创面感染、消除妨碍伤口愈合因素、促进伤口愈合的一项重要外科操作。【学习目的和要求】（1）掌握换药术的目的及适应症。（2）掌握清洁伤口换药术的基本操作及注意事项。（3）掌握拆线的适应症和禁忌症、操作方法。 （4）掌握引流物的种类、引流物的使用原则以及拆除的注意事项。（4）了解污染、感染伤口的换药。【换药器械及敷料】包括换药所需要的器械和敷料。无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘 1 个（放污染敷料） ；镊子 2 把；剪刀1 把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，优锁或氯亚
2、明棉球，胶布等。另外有些伤口可能需要持物钳、长镊、血管钳、探针、手术刀、持针器、缝线、纱条、棉垫、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。【换药方法】换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把) 。有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用
3、药、绷带、腹带或宽胶布等。（一）一般伤口的换药（1）换药术的目的：为观察伤口，清洁伤口，去除伤口内异物或坏死组织，促进伤口的愈合。（2）换药术的适应症：a.术后无菌伤口，如无特殊反应，3-5 天后第一次换药。b.感染伤口，分泌物较多，每天换药 1 次。c.新鲜肉芽创面，隔 1-2 天换药 1 次。d.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。e.烟卷引流的伤口，每日换药 1-2 次，并在术后 12-24 小时转动烟卷，并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后 48 小时拔除。f.橡皮管引流伤口 2-3 天换药，引流 3-7 天更换或拔除。（3）清洁伤口换药术的基本操作步骤：
4、1、准备工作：a.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；在床头与病人作简单的必要沟通，并做自我介绍，态度和蔼，使病人了解换药的目的及注意事项，以取得病人的配合。同时了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。b.物品准备 准备好换药小推车、无菌铺巾及其他必要物品。c.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。2、去除敷料a. 先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只
5、手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。用手取下外层敷料（勿用镊子）后，再用无菌镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。b. 在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料
6、。3.创周皮肤处理去除敷料后，l活力碘或用 70酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。4.创面处理a.用 0.1新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤
7、掉。分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，坏死组织较多，可用优锁或其他消毒溶液冲洗。b.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用 75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。c.脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。d.创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。e.最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。5.包扎固定创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，必要时用引流物，若胶布不易固定时须用绷带包扎
8、。6注意事项：严格遵守无菌操作技术。如换药者已接触伤口绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌换药碗（盒） 。需要物件时可由护士供给或自己洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器中取出后，不得放入原容器内。换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料放入污物盘或污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，待消毒后备用。其他物品放回指定位置。a操作轻柔，保护健康组织。换药后认真洗手。b先换清洁的创面，再换感染轻微的创口，最后换感染严重的创口，或特异性感染的创口。c气性坏疽、破伤风、溶血性链球菌及绿脓杆菌等感染伤口，必须严格执行床边隔离制度。污染的敷料需及时焚毁，使用的器械应单独加倍时间消毒灭菌。d伤口长期不愈者
9、，应检查原因，排除异物存留、结核菌感染、引流不畅以及线头、死骨、弹片等，并核对引流物的数目是否正确。e.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。f.如病情许可、条件允许，应在换药室进行。g.根据伤口情况准备换药敷料和用品，应勤俭节约，物尽其用，不应浪费。h.合理掌握换药的间隔时间，间隔时间过长不利伤口愈合，间隔时间过短因反复刺激伤口也会影响伤口愈合，同时增加病人痛苦，并造成浪费。（二）缝合伤口的换药1无引流的缝合伤口多为无菌伤口，常于术后 3 天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。(1)无菌缝合伤口：用 l碘伏或 70酒精
10、棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖 46 层无菌纱布。(2)切口缝线反应：术后 23 天内，创口一般均有轻度水肿，针眼周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用 70酒精纱布湿敷即可。(3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊
11、为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放置合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并置入引流条，换药至创口愈合。2放置引流的缝合伤口手术后缝合伤口放置的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后 2448小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y
12、”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。（三）换药常用药物1盐水有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3l盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。23双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。30.02高锰酸钾分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用 1:5 000 溶液进行
13、湿敷。40.1雷佛奴尔、0.02呋喃西林溶液有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。5优锁(漂白粉、硼酸)溶液具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久置，放置时间不宜超过 l 周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。6聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05o.15溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口； l一 2溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。7抗生素溶液常用有 l新霉素和 4 万 ud 庆大霉素混合液、0.16庆大霉素、0.5金霉素、2杆菌肽等
14、溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面 (如烧伤) 植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换 1 次。氯霉素滴丸直接置入感染创面，每 lcm21 粒，每日或隔日 1 次。81%2%苯氧乙醇溶液对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。9 0.01%0.05%新洁尔灭、 0.02%洗必太溶液1010%大蒜素溶液具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。1124甲紫(龙胆紫)溶液具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。12纯石炭酸溶液具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组
15、织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。131020硝酸银溶液。用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。14油剂纱布具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可 23 天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。15粉剂、软膏类碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；1020鱼石脂软
16、膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。16中药类如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛、拔毒生肌、排脓、去腐等作用。（四）外科拆线（1）适应证： 1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。面颈部 45 日拆线；下腹部、会阴部 67 日；胸部、上腹部、背部、臀部 79 日；四肢 1012 日，近关节处可延长一些，减张缝线 14 日方可拆线。2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。（2）禁忌证：遇有下列情况，应延迟拆线:1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。3.老年患者及婴幼儿。4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。（3）准备工作：无菌换药包
