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1、我院 2016 年住院医嘱点评分析摘要：目的 通?对 2016 年 1 月12 月我院住院医嘱进行点评分析，查找不合理用药的主要原因、来源科室、涉及的药物类型，以便规范医师处方，保证患者合理安全用药。方法 通过 HIS 系统从2016 年 1 月12 月我院 31 个科室 26661 份出院病历随机抽取共4352 份进行点评，对每份病历中的临时医嘱和长期医嘱逐条审核并点评。汇总点评结果，采用帕累托分析法进行分析。结果 点评的4352 份病历中，不合理用药医嘱病历 366 份，占病历总数的8.41%，全院合格 91.59%；不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜（44.34%） 、用法用量不适宜（3
2、0.54%） 、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定（7.64%） ，占全部不合理医嘱的 82.51%；不合理医嘱的来源科室主要是肝胆外科（11.75%） 、骨科（10.93%） 、海扶肿瘤中心（8.20%） 、血管外科（7.92%）等 13 个外科临床科室，占全部不合理医嘱的 80.87%；不合理医嘱涉及的主要药物类型分别是抗生素类（25.62%） 、活血化瘀类中药注射剂（18.72%） 、肠外营养剂（11.33%） 、脑代谢改善及益智药（8.13%） 、质子泵抑制剂（6.16%） 、免疫调节剂（5.42%）和肝病辅助药（4.93%） ，占全部不合理医嘱的80.30%。结论 我院 2016 年住
3、院医嘱合格率较高，但仍然存在一些问题，需要加强合理用药监控。 关键词：住院医嘱；医嘱点评；合理用药 An Analysis of the Hospitals Opinion in 2016 HE Yu-wei （Department of Obstetrics，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China） Abstract：Objective To analyze the hospital admissions from January to December in 2016，to
4、 find the main reason of unreasonable drug use，the source department，the type of drug involved，in order to regulate the prescription of doctors to ensure the rational use of drugs.Methods Through the HIS system from January to December 2016，our hospital 31 departments 26661 discharged medical record
5、s were randomly selected a total of 4352 comments，for each medical records in the temporary doctors advice and long-term medical advice one by one review and comment.Summarize the results of the evaluation，using Pareto analysis method for analysis.Results A total of 4352 medical records of reviews，u
6、nreasonable medication orders of 366 medical records，medical records accounted for 8.41% of the total，the qualified 91.59%；is the main reason of unreasonable medical inappropriate indications （44.34%） ，the amount of usage is not suitable （30.54%） ，does not meet the special use level of antibacterial
7、 drug management regulations（7.64%） ，the total the 82.51% source of irrational medical orders；unreasonable medical department is mainly Department of hepatobiliary surgery（11.75%） ，Department of orthopedics（10.93%） ，Haifu Cancer Center（8.20%） ，vascular surgery（7.92%）and other 13 surgical clinical de
8、partments， accounting for all the unreasonable medical advice of the 80.87% major drugs； unreasonable medical types involved are antibiotics class（25.62%） ， blood stasis Chinese herbal injections（18.72%） ，parenteral nutrition agent（11.33%） ，improvement of cerebral metabolism and nootropics（8.13%） ，a
9、 proton pump inhibitor（6.16%） ，immunomodulatory agent（5.42%）and liver（4.93%） ，auxiliary medicine accounted for all the unreasonable orders 80.30%. Conclusion In our hospital in 2016，the qualified rate of the doctors advice is higher，but there are still some problems，we need to strengthen the monitor
10、ing of rational drug use. Key words：Inpatient Medical Orders；Medical Order Review；Rational Use of Drug 2010 年 2 月原卫生部颁布医院处方点评管理规范（试行） ，明确提出了各级医院应对门诊处方和住院医嘱进行点评1。处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。住院医嘱点评是发现临床不合理用药的重要手段之一，通过对不合理用药的原因进行剖析，不合理用药的重点科室加强沟通，及时进行药学干预，从而促进合理用药，保障医疗安全。以发现存在或潜在的
11、问题，制定实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。本文就重庆医科大学附属第二医院（以下简称“我院” ）2016 年住院医嘱点评工作结果作一回顾性的分析总结，为今后相关工作的开展提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 从 2016 年 1 月12 月我院 31 个科室 26661 份出院病历随机抽取共 4352 份进行点评，根据点评主题每月抽取250400 份病历，2016 年全年共抽取点评 4352 份。 1.2 方法与标准 根据卫生部处方管理办法 、 抗菌药物临床应用指导原则 、 医院处方点评管理规范（试行） 、第 16 版新编药物学 、2010 年临床用药须知及相关诊疗指南、药品说
12、明书等，并参考北京市医疗机构处方专项点评指南（试行） ，主要从处方规范性及用药合理性如用药指征，药物选用，药物的用法用量，给药途径，联合用药等方面进行住院病历医嘱点评2-4，对点评结果运用帕累托分析法进行分析整理5。 2 结果 在点评的 4352 份病历中，不合理用药医嘱病历 366 份，占病历总数的 8.41%，全院合格率 91.59%；不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜（44.34%） 、用法用量不适宜（30.54%） 、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定（7.64%） ，占全部不合理医嘱的 82.51%，点评结果见表 1，帕累托分布见图 1；不合理医嘱的来源科室主要是肝胆外科（11.75%
13、） 、骨科（10.93%） 、海扶肿瘤中心（8.20%） 、血管外科（7.92%） 、耳鼻咽喉科（6.83%） 、泌尿外科（6.83%） 、神经外科（6.56%） 、老年病科（4.92%） 、胃肠肛肠外科（4.64%） 、胸心外科（3.55%） 、眼科（3.28%） 、三腺外科（2.73%） 、康复理疗科（2.73%）等 13 个临床科室，占全部不合理医嘱的 80.87%，不合理医嘱来源科室帕累托分布见图 2；不合理医嘱涉及的主要药物类型分别是抗生素类（25.62%） 、活血化瘀类中药注射剂（18.72%） 、肠外营养剂（11.33%） 、脑代谢改善及益智药（8.13%） 、质子泵抑制剂（6.
14、16%） 、免疫调节剂（5.42%）和肝病辅助药（4.93%） ，占全部不合理?t 嘱的 80.30%，不合理医嘱涉及药物类型的帕累托分布见图3。 3 讨论 在点评的 4352 份病历中，不合理医嘱的原因主要是适应证不适宜、用法用量不适宜、不符合特殊使用级抗菌药物管理规定，占全部不合理医嘱的 82.51%，因此我院药学部应进一步加强对药品适应证、用法用量及特殊使用级抗菌药物使用流程的规范性建设、培训和宣教活动。 不合理医嘱的来源科室主要是肝胆外科、骨科、海扶肿瘤中心、血管外科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、神经外科、老年病科、胃肠肛肠外科、胸心外科、眼科、三腺外科、康复理疗科等 13 个临床科室，占全
15、部不合理医嘱的 80.87%，覆盖了我院除产科及妇科外的全部外科科室，这与我院药学部目前只在内科科室设置有专职临床药师，外科只有胃肠肛肠外科有专职临床药师有密切关系，我院药学部应重视外科住院病人的安全合理用药，不能因为外科用药相对较少而放松警惕。 不合理医嘱涉及的药物类型主要是抗生素类、活血化瘀类中药注射剂、肠外营养制剂、脑代谢改善及益智药、质子泵抑制剂、免疫调节剂和肝病辅助药，占全部不合理医嘱的 80.30%，自 2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展以来，我院对抗菌药物临床应用的管理十分严格，但介于抗菌药物应用的复杂性和高使用率，涉及抗菌药物的不合理医嘱占比仍然居于第一位；而中药
16、注射剂由于适应证范围不够明朗，成分复杂，品种繁多，很多品种药理效应相似等原因，在 2016 年医嘱点评中发现无适应证用药、重复用药、溶媒选择不当、配伍禁忌等问题较为突出；肠外营养制剂、质子泵抑制剂、免疫调节剂和辅助用药等类型的药物在手术病人及禁食禁饮病人中使用广泛，这些药物的不合理使用也是造成不合理医嘱的主要来源之一，2016 年 3 月四川省卫计委发布关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知 ，明确提出对中药注射剂、质子泵抑制剂、辅助用药 3 大类 25 个品种药品开展临床应用重点监控，并同时公布了 25 个重点监控药品目录9；内蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、辽宁 9 省市近年来也加强了医疗机构辅助用药的监管，并分别公布本省市辅助药品目录。近日，针对临床用药不规范，尤其价格高、用量大、辅助性治疗药品的不合理用药行为，加强管理，控制医疗费用不合理增长。涉及这几类药物的不合理医嘱不止在我院占据较大比例，在全国范围内许多大型三甲医
