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1、1新北市政府文化局106 年度文創藝術、設計媒合產業補助計畫成果報告書（ 個 人 ）封面計畫名稱： 申 請 者 ： 成果報告書：計畫總表計畫成效表設計媒合輔導記錄表申請新北市政府補助款聲明書經費結報明細表粘貼憑證其他附件：產品/設計作品之樣品光碟：成果報告書電子檔(word 檔及 pdf 檔)期中執行報告簡報(依委員意見修正後定案版)期末執行報告簡報(依委員意見修正後定案版)作品成果設計圖檔(ai 檔、jpg 檔或其他)作品成果照片原始檔(jpg 檔，照片規格為 300dpi，單張大小約 1.5mb 以上。)填寫日期：中華民國年月日裝訂線2新北市政府文化局106 年度文創藝術、設計媒合產業補助
2、計畫計畫總表(一般個人、學生個人)計畫名稱：申請者：身份證字號： 聯絡電話：-手機：-e-mail： 傳真：-戶籍地址：郵遞區號 通訊地址：郵遞區號 網址（若有請提供）：計畫期程：中華民國年月日 至 中華民國年月日計畫預算總經費(同申請書) ,元經費來源 金額新北市政府文化局 ,元其他政府機關及民間單位補助(註明單位名稱及補助額度項目)單位名稱獲補助金額獲補助項目自籌款 ,元其他收入 ,元計畫預算收入(同申請書)總計 新臺幣,元整計畫實際總經費經費來源 金額 佔總收入之比例新北市政府文化局 ,元 %其他政府機關及民間單位補助(註明單位名稱及補助額度項目)單位名稱獲補助金額%自籌款 ,元 %計畫
3、實際收入其他收入 ,元 %總計 新臺幣,元整 100%3新北市政府文化局106 年度文創藝術、設計媒合產業補助計畫計畫總表(師生團隊)計畫名稱：申請團隊就讀學校系所： 系所代表人：職稱 姓名： 聯絡電話：指導老師： 聯絡電話：e-mail： 傳真：申請團隊代表人： 身份證字號： 聯絡電話：e-mail： 傳真：聯絡地址：郵遞區號網址（若有請提供）：計畫期程：中華民國年月日 至 中華民國年月日計畫預算總經費(同申請書) ,元經費來源 金額新北市政府文化局 ,元其他政府機關及民間單位補助(註明單位名稱及補助額度項目)單位名稱獲補助金額獲補助項目自籌款 ,元其他收入 ,元計畫預算收入(同申請書)總計
4、 新臺幣,元整計畫實際總經費 ,元經費來源 金額 佔總收入之比例新北市政府文化局 ,元 %計畫實際收入 其他政府機關及民間單位補助(註明單位名稱及補助額度項目)單位名稱獲補助金額%4自籌款 ,元 %其他收入 ,元 %總計 新臺幣,元整 100%5計畫成效表一、計畫執行成果（含產品之設計及生產情形，需附成果之證明，如照片、交貨單、驗收單、證明單據等）：(一)計畫內容(二)設計理念(三)設計品項之規格(尺寸)、材質：(四)設計圖(六)計畫實施照片(七)計畫成效(參展、競賽、跨界合作之紀錄或規劃)(八)計畫成果1、作品成果之各品項照片、規格、材質、特色項目名稱 照片 規格、材質 特色1232、作品成
5、果行銷照片(含單品拍攝及整組拍攝，須為可用照片)二、計畫實施效益、特色及影響：(一)效益(二)特色(三)影響三、設計媒合輔導之輔導團隊業師、計畫參與者及相關人士反應或評價： ()輔導團隊業師(二)計畫參與者(三)相關人士四、綜合檢討或改進建議：其他附件請以 A4 格式列印、影印或以其他方式併附於本成果報告書後。6設計媒合輔導記錄表受補助者(簽名)輔導業師(簽名)計畫主題類別（限勾選類一項）：平面設計類： 新北市特色活動主視覺設計 新北市博物館圖像延伸應用設計 產品設計類： 新北市政府文創商品設計 新北市博物館周邊商品設計成果(產品)名稱 中文： 英文： 設計理念：(並說明新北市文化意象特色及創
6、意內涵之運用)（300 字以內）輔導日期：年 月 日 上午 下午 輔導地點：輔導階段：(請經輔導業師輔導後填寫，每階段填寫 1 份，應至少有 2 階段)期中執行報告前輔導 期中執行報告後依委員意見修正輔導 其他： 業師介紹：業師輔導建議： 輔導結果：(業師輔導建議後，受補助者實際執行調整情形說明)設計媒合輔導照片：(參與者須入鏡)(如本表不敷使用，請自行複製)7申請新北市政府補助款聲明書申請人：計畫名稱： 計畫總經費：新臺幣 元整申請日期：中華民國 年 月 日各補助機關名稱、民意代表配合款等及申請單位(含自籌，請逐一填列)補助金額及自籌金額(新台幣元)佔計畫總經費百分比(%)自籌經費 %申請文
7、化局補助款 %計畫案總經費及分攤情形合 計(本欄合計金額同計畫總經費) 100%本聲明書內容若有不實，或以同一計畫向 貴府不同局室重覆申領補助款逾計畫總經費者，一經查獲，願無條件如數繳回 貴府補助款。此 致新北市政府 申請人： （簽名用印）聯絡地址：聯絡電話：備註：1.本表適用範圍為民間團體或個人申請本府補助款。(不含濟助或救助金性質者)，於計畫送府申請補助時一併檢附。2.本聲明書補助款來源請依本府各機關單位及其他政府部門逐一填列，並請填列自籌款。3.接受本府補助款執行單位如經本府查獲以同一計畫重覆申領本府補助款逾計畫總經費者，自查獲日起，一年內不得再向本府申領補助款；由本府查獲單位函知受補助
8、單位並副知本府各機關單位錄案辦理。8新北市政府文化局106 年度文創藝術、設計媒合產業補助計畫經費結報明細表計 畫 名 稱：計畫計 畫 總 經 費：新臺幣,元整自籌款：新臺幣,元整文化局局補助款：新臺幣,元整(請依計畫情形填具各項金額，並檢附 補助款 之全部原始憑證 (請編列憑證號碼 )預算項目 預算細目及說明 補助款 自籌款 實支金額 憑證號碼 說 明小 計小 計小 計小 計合 計憑證金額,元核銷金額,元申請人：簽 章：說明：1.補助款及自籌款欄位請就原補助計畫書之經費表金額填寫。2.實支金額欄位，請就實際執行的收支金額填寫。3.請於申請人處簽名用印。9粘 貼 憑 證 用 紙金額憑證號碼 預
9、算科目百萬 十萬 萬 千 百 十 元 用途說明 經手 監驗或證明 保管 主辦會計人員 代 表 人憑證粘貼線單據清單金額編號 摘要 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元1 2 3 以下空白使用說明：一、受補助單位團體或個人，請參照本單將支出單據依次對齊粘貼，如單據過小時則左邊可不對齊，稍向左移，而將單據粘貼於左右兩邊之中央，但上邊乃應對平粘貼。以貼一張單據為原則，如兩張以上單據粘貼一張時應加繕單據清單。二、本單僅貼主要單據，如有附件，應註明張數，並將各項附件附於本單之後。三、單據較大者，應於報銷時依本單據邊線尺寸，予以摺疊。四、經手、驗收人或證明人及主管，均應於單據粘貼後於本單邊單粘貼騎縫上簽單。五、支出
10、用途由經手人在單內詳加說明。六、有關單據內容應注意事項。詳見經費結報須知各點。七、影印本單使用時，大小請勿超過 270mm，寬 190mm 標準，並裝成冊，連同費用結報明細表等辦結報。合計10經費結報須知一、應依經費預算項目核實支用，依次黏貼彙訂，並於規定期限前送局核辦。二、依支用標準及一定數量核計之項目如人事費、差旅費、稿費、鐘點費等不得挪用。三、各項單據均應說明用途。四、收據應註明受領人（受補助者）之姓名或名稱、地址暨國民身分證或營利事業統一編號。（收據或發票之受領人應與受補助者名稱一致）五、購買貨物或支付勞務費用取得之發票應記明：()公司行號之名稱、地址及其營利事業統一編號。()貨物名稱
11、或勞務性質及數量。()單價及總價，如有折讓，應註明實付金額。()發貨或供給勞務日期。()買受單位名稱。六、支用之內容與日期應與所辦之事項相符。七、收銀機或計算機器開具之憑證，應由經手人加註貨物名稱，並簽名或蓋章。八、收據或發票如有遺失或供其他用途者，應檢具原立據人加蓋印章負責證明與原本相符之影本，並註明無法提出原本之原因。九、電報費、國際電話費之收據應註明發報或通話事由。大宗郵件應開列郵寄文件清單，由郵局蓋戳證明。十、廣告及印刷費之收據應附樣本或樣張。十一、憑證之總數不得塗改挖補、擦刮或用藥水塗滅；其有改正者應由負責人在改正處簽名或蓋章證明。十二、支出憑證列有其他貨幣數額者應註明折合率，除有特
12、殊情形者外應附兌換水單。十三、非本國文支出憑證，應由經手人擇要譯註本國文。十四、機票部分，應檢附機票票根或電子機票、國際線航空機票購票證明單或旅行業代收轉付收據及登機證存根。十五、稅法規定各種所得之扣繳義務人，應依所得稅法第八十九條及其相關規定辦理扣繳。十六、各支出憑證應依序編號，並填列經費結報明細表。11會計法第四十一條：帳簿分左列二類：一、序時帳簿：謂以事項發生之時序為主而為紀錄者，其個別名稱謂之簿。二、分類帳簿：謂以事項歸屬之會計科目為主而為紀錄者，其個別名稱謂之帳。會計法第五十二條：原始憑證為左列各種：一、預算書表及預算準備金依法支用與預算科目間經費依法流用之核准命令。二、現金、票據、
13、證券之收付及移轉等書據。三、薪俸、工餉、津貼、旅費、卹養金等支給之表單及收據。四、財物之購置、修繕；郵電、運輸、印刷、消耗等各項開支發票及收據。五、財物之請領、供給、移轉、處置及保管等單據。六、買賣、貸借、承攬等契約及其相關之單據。七、存匯、兌換及投資等證明單據。八、歸公財物、沒收財物、贈與或遺贈之財物目錄及證明書類。九、稅賦捐費等之徵課、查定，或其他依法處理之書據、票照之領發及徵課物處理之書據。十、罰款、賠款經過之書據。十一、公債發行之法令、還本付息之本息票及處理申溢折扣之計算書表。十二、成本計算之單據。十三、盈虧處理之書據。十四、會計報告書表。十五、其他可資證明第三條各款事項發生經過之單據或其他書類。前項各種憑證之附屬書類，視為各該憑證之一部。所得稅法第八十九條：前條各類所得稅款，其扣繳
