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1、抗菌药物临床应用指导原则儿科合理应用探析,首都医科大学附属北京儿童医院胡仪吉,抗菌药物信息链接,1、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达500余种，临床常用的品种亦高达200余种。2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来越严重。,抗菌药物信息链接,据统计 20世纪末金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药40年代1% 90%MRSA 总耐药率由1974年2% 39.7PRSP 总耐药率由80年代10% 40-60% 我国 22.5%淋球菌 总耐药率在50年代约几乎为零 60%喹诺酮类 70年代高度敏感 30-80%其中我国（如大肠杆菌达20%，幽门螺杆菌80%）结核
2、菌在80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结核，但随AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药，WHO不得不在93年宣布全球紧急状态,抗菌药物信息链接,3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重20世纪90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占10-20%，因ADR而住院占总住院数0.3%-0.5%抗菌药物所致肝脏损害ADR 24-26%，肾脏损害占20-30%。我国每年新增聋哑儿3万名，50%与药物有关，尤其是氨基糖苷类，其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过敏反应。 我院2003年药品消耗中，抗生素制剂占47.62%，发生显著药物 不良反应107例
3、，全部由抗生素引起。,抗菌药物信息链接,4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过90%，2000年美国510万上感患者，也有50-60%会用抗生素。5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过150亿美元。,2000年WHO关于细菌耐药问题发出警告,全球各国耐抗生素感染发病率的上升使一度可以治疗的疾病难以治愈，如果各国政府不努力控制耐药问题，我们将要返回到抗生素发现前后时代。,药物不良反应和医疗支出逐年增加,国内ADR监测中心统计，ADR临床发生率约10.2%，占门诊患者的2-3%，因ADR而住院的患者占住院人数的1.7- 4.5 %。我国每年有20万人死于药物不良反应。其中，40%死于抗生
4、素的滥用，表明我国滥用抗生素的严重性。1999年人均住院费2891 .1元，2003年人均住院费3910 .7元，年平均增长7. 8%2005年1-6月，国家ADR监测中心收到36377份报告，达28/百万人口。超过2003年全年和2004年上半年数量,中国医疗卫生体制改革的争议,7月底，国务院发展研究中心发布对中国医疗卫生体制改革进行总体性评价和反思：认为医卫体制商业化、市场化是完全错误的表现：政府投入不足，以药养医，医疗费用增长超过GDP增长，医疗卫生公平性严重下降，农村医疗卫生事业发展缓慢，群众看病维、看病贵仍未解决结果：政府、医疗机构和医务人员、群众三不满意,抗菌药物临床应用指导原则,
5、指导由、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定分4部分 “抗菌药物临床应用的基本原则” “抗菌药物临床应用的管理” “各类抗菌药物的适应症和注意事项” “各类细菌性感染的原则及病原治疗”2004年8月9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。,抗菌药物临床应用指导原则,目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为。要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者，方有
6、指征应用抗菌药物。2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。,抗菌药物的局部应用,1、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。2、抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可同时
7、鞘内给药。充塞的厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。眼科等其他科室感染的局部用药等。,抗菌药物的局部应用,3、某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。5、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。,抗菌药物预防性应用的基本原则,一、内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的
8、。 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,联合用药特征,1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长期治疗，但病原菌易对某
9、些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,联合用药特征,5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,新生儿患者抗菌药物应用注意事项,1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生
10、儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度监测者，不可选用上述药物。,新生儿患者抗菌药物应用注意事项,2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1、3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新
11、生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学随日龄增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整治疗方案。,小儿患者抗菌药物的应用警示,1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。
12、4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。,抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）,1、临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）,2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处
13、方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务任职资格医师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。,指导原则的几点说明,1、本原则为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或减少不良反应的制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。2、本原则主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。3、本原则
14、中抗菌药物临床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病原治疗原则供临床医师参考。,指导原则的几点说明,4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本原则对抗菌药物应用中的管理也提出了要求，应当遵循。5、本原则仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。6、本原则中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。8、“病原治疗”中除本指导所列通常选用的药品品种外，临床
15、医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,1、病人和家属 （患者） （1）关于正确使用药物的教育（2）健康教育（3）劝阻或限制自我用药2、处方者和调剂者（医、药师） （1）培训（2）指南和处方规范（3）监督和检测（4）专业人员的职业规范（5）对处方者进行有关促销活动的教育,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,3、卫生系统（医疗机构）（1）建立治疗委员会（2）建立感染控制委员会（3）编纂抗微生物药物使用指南（4）抗微生物药物使用监督（5）实验室网络和流行病学的耐药性监测,2001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施,4、政府政策、策略和规定 （1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南（2）所有药店注册，GCP（3）凭处方提供抗微生物药物（4）抗微生物药物由执业人员调配（5）质量信息系统（6）定期公布药物信息（7）消除药物不合理使用的经济动机（8）对推销药物进行监督,
