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1、1热 力 机 械 工 作 票专业: NO： 1、工作负责人： 班组： 附页： 张2、工作班成员： 共 人3、工作地点： 4、工作内容： 5、计划工作期限：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 6、必须采取的安全措施： 7、措施执行情况：具体安全措施 执行情况 （）应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置“禁止合闸，有人工作”警告牌： 应关闭下列截门、挡板（闸板） ，并挂“禁止操作，有人工作”警告牌： 应开启下列阀门、挡板（闸板） ，使燃烧室、管道、容器内余汽、水、油、灰、烟排放尽，并将温度降至规程规定值： 应将下列截门停电、加锁，并挂“禁止操作，有人工作”警告牌： 2其
2、它安全措施（含通风降温、防雨防潮措施等）： 工作票签发人： 年 月 日 时 分工作票接收人： 年 月 日 时 分8、运行值班人员补充的安全措施： 9、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值长： 10、补充措施执行情况： 11、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为 任工作负责人。工作票签发人： 工作许可人： 值长： 12、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。值长： 运行值班负责人： 工作负责人： 13、检修设备需试运允许：（工作票交回，所列安全措施已拆除，可以试运）允许试运时间 工作许可人 工作负责人 值长月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分14、检修设备试运后恢复工作：（检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作）允许恢复工作时间 工作许可人 工作负责人 值长月 日 时 分 月 日 时 分月 日 时 分15、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人： 工作许可人： 值长： 16、备注： 3
