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1、1潍坊市房地产类建设项目环境影响评价备案表（试 行）填报日期: XX 年 XX 月 XX 日项目名称建设地点 占地面积（m 2）建设单位（盖章） 法人代表联系人 联系电话项目投 资( 万元) 环保投资(万元)拟开工日期 计划竣工日期项目性质 新建 改建 扩建 变更情况 选 址变动，原备案号： 建设内容及规模施工期废气：落实扬尘污染防治措施，防治扬尘污染。噪声：噪声应达到建筑施工场界噪声限值（GB12523-2011 ）中的标准。禁止夜间施工。主要污染物种类、采取的环保措施及排放标准 运营期废水：生活污水排入城市污水管网，进入 XX 污水处理厂处理，外排废水应达到污水排入城镇下水道水质标准（CJ
2、343-2010）中的标准。固废：生活垃圾由环卫部门清运处置。噪声：噪声应达到社会生活环境噪声排放标准（GB22337-2008）中的标准。2承诺XX（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，选址位于城市规划区内，且不在禁止建设区域内、不在重污染企业搬迁后的污染场地上、不在周边企业的大气环境防护距离内；采用城市集中供热，污水通过污水管网排入污水处理厂集中处理，建设运营中严格落实各项环保措施，污染物排放达到国家和地方标准要求及相关环境管理要求。所填写各项内容真实、合法、完整、准确，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 XX（建设单位名称及法人代
3、表或者个人姓名）承担全部责任。备案回执 备案号：#号XX（建设单位名称）到我局申报了 XX（项目名称）环境影响评价备案表，同意该项目备案。 该备案回执可用于 办理其他部门手续。XX 环保局（盖章） XX 年 XX 月 XX 日 填表说明1.填表人应当仔细阅读潍坊市环境保护局关于对房地产类建设项目环境影响评价试行备案制的通知（潍环发2016114 号），知晓相关的权利和义务。2.项目符合法律法规、政策、标准等要求， 选址位于城市 规划区内，且不在禁止建设区域内、不在重污染企业搬迁后的污染场地上、不在周边企业的大气环境防护距离内，采用城市集中供热，污水通过污水管网排入污水处理厂集中处理，项目建设期、运 营期间采取防止污染和生态破坏的环保措施，严格执行国家或者地方相应污染物排放标准。3.建设单位自觉接受环境保护主管部门或者其他相关行政主管部门的日常监管。1
