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1、糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的分子结构,人体胰岛素从胰岛细胞分泌进入血液循环。胰岛素由A.B两条肽链组成，A链21个氨基酸残基，B链30个氨基酸残基，A.B肽链间两处二硫键相连，A链内部一处二硫键,胰岛素治疗的适应症,一、1型糖尿病一旦确诊，即可开始用胰岛素治疗。胰岛素治疗后，部分病人出现“蜜月期”，只需小剂量胰岛素，甚至可停用胰岛素数日，这时仍应继续胰岛素治疗，剂量应调整，避免低血糖反应，但不可停用胰岛素治疗。,二、2型糖尿病处于下列情况时应接受胰岛素治疗：1发生非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等急性代谢紊乱时。2出现严重大血管、微血管并发症时，如脑梗塞、急性心肌梗死、下肢坏疽、肾功
2、能不全、增殖期视网膜病变等。3患有肝脏、肾脏疾病，出现肝、肾功能损害,4口服降糖药原发或继发失效，可加用胰岛素或换成胰岛素治疗。 确定病人口服降糖药失效，须先排除：饮食未控制，服药依从性差，降糖药剂量过小，已伴发其他疾病尚未明确诊断，已同时服用其他影响糖代谢的药物如雌激素等，才能认为是口服降糖药失效。 5糖尿病性植物神经病变所致严重腹泻、吸收不良综合症,6发生严重感染、创伤、大手术等应激期间 7妊娠期与哺乳期 8非肥胖2型糖尿病确诊时，空腹血糖反复高于11.1mmol/L(160mg/dl)者，为保留其尚存的细胞功能，可给与胰岛素治疗68周，良好的控制血糖，减少高糖毒性损害，有助于提高以后的口
3、服降糖药疗效 9显著消瘦的病人,三、妊娠糖尿病在营养治疗的同时监测血糖，若空腹血糖5.8mmol/L(105mg/dl),或餐后两小时血糖7.2mmol/L(130mg/dl)应接受胰岛素治疗不推荐使用胰岛素类似物胎儿及胎盘娩出即可停用胰岛素,其它特殊类型糖尿病中，导致糖尿病的原因是细胞严重破坏或对抗胰岛素的激素显著增多的疾病，则需外源胰岛素治疗。如胰腺部分或全部切除、急性坏死性胰腺炎、反复发作的慢性胰腺炎、肢端肥大症、皮质醇增多症、胰高糖素瘤等。,胰岛素分类,动物胰岛素 短效（RI）、长效（PZI）基因重组人胰岛素 短效（R）、中效（N）人胰岛素类似物 超短效（Lispro ,Aspart）
4、 超长效（glargine）,胰岛素的剂型,1、正规胰岛素（RI）：皮下注射301h起效，高峰24h，持续68h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰时间1424h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。,3中性短效可溶性人胰岛素 诺和灵R、优必林R 皮下注射起效0.5小时，最大作用时间13h，持续时间8h。亦可通过肌肉、静脉或腹腔内给药或通过胰岛素泵持续皮下输注。,4.低精蛋白锌人胰岛素（NPH） 诺和灵N、优泌林N 皮下注射起效时间1.5h，最大作用时间4 12h，持续时间24h。亦可肌肉注射。5.中性预混型人胰岛素
5、 诺和灵30R、优泌林70/30 30为中性短效可溶性人胰岛素， 70为NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用时间2 8h，持续时间24h， 亦可肌肉注射。,6、超速效型胰岛素 天冬胰岛素（简称Aspart-诺和锐） 赖脯胰岛素（优泌乐） 皮下注射吸收较快，约30分钟可达最大血浓度，1h左右达最大降血糖作用，持续作用时间3.6h左右,天门冬胰岛素类似物,赖脯胰岛素优泌乐,S S,B28位赖氨酸，B29位脯氨酸人胰岛素类似物,胰岛素制剂,起效时间,达峰时间,持续时间,速效胰岛素类似物,15分钟,1小时,3.54小时,常规人胰岛素,30分钟,24小时,68小时,速效胰岛素类似物与常规人胰岛素作用时
6、间比较,速效胰岛素适用于以下患者： 因其吸收快，可在即将进餐时注射， 对不大遵守医嘱或 不按时用药者更有利 对餐后高血糖更有效 其作用时间短， 尤适于在餐间或餐前出现低血糖患者,10、超长效胰岛素 甘精人胰岛素（Glargine或Lantus来的时） 作用缓慢，可维持24小时而无明显的血药峰值，可每天注射一次，以保持“基础状态胰岛素水平”，与餐前注射短效或超短效胰岛素联合使用，可较好地模拟生理性的胰岛素血浓度水平。,长效人胰岛素类似物来得时,来得时是一个人胰岛素类似物在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,胰岛素的给药途径,1、皮下注射 最常用，可应用注射器
7、、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。 注射部位：脐周35cm以外的腹部、股部、臂部及肱三头肌部等，腹部注射吸收较快，受身体活动的影响小。其它部位吸收相对较慢，但运动或洗澡后可加速其吸收，易致运动或洗澡后低血糖，须注意。,注射部位,腹部是最佳的注射部位腹部皮下组织少者,可选择臀部避开皮带,内裤等部位避开疤痕等坚硬的组织距离肚脐5cm2-3天绕圈更换注射部位,注意事项与进餐相配合一致自行混合胰岛素时应先抽吸短效胰岛素再抽中效或长效胰岛素，动物胰岛素不与人胰岛素混合。动物胰岛素换用人胰岛素时，总量需减少20% 左右。,2、静脉给药只能用速效胰岛素主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输
8、注时 常用的载体溶液为生理盐水、氯化钾溶液、葡萄糖溶液、氨基酸混合液、血浆代用品、不含有脂质的胃肠外营养的混合液等另外胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合。,3、肌肉 肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，且注射使用不方便、不适感和个体变异性大，临床少用。 4、口腔喷入 通过口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。 5、肺吸入 经肺吸入胰岛素雾化剂，比较更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。,胰岛素治疗
9、应注意事项,坚持营养治疗，控制摄入能量，按时进餐避免低血糖，运动量增加时应适当加餐自行监测血糖并作治疗日记，便于医生调整剂量必要时加服二甲双胍或糖苷酶抑制剂，有助于减少胰岛素用量，避免体重过度增加,常用方案,二次预混（早、晚餐前预混）三短一长（三餐前短效，早或晚长效）三超短一长（三餐前超短效，早或晚长效）,二次预混（临床上最常见）早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70NPH覆盖白天，晚餐前1/3日剂量左右 30R或50R(注意NPH量) 适应症：尚存部分内生胰岛功能 优点：打针次数少，依从性好缺点：午餐后血糖，空腹血糖不易控制 短效和中效胰岛素血药浓度峰值叠加，易出现打针后34小时低血糖,基
10、础胰岛素的作用,补充胰岛素基础分泌量的不足降低空腹血糖 增加肌肉组织对葡萄糖的摄取 抑制糖异生 改善餐后血糖代谢降低葡萄糖毒性和脂毒性，从而维持内源性胰岛素的分泌,三超短一长（胰岛素泵外的最佳方案）平稳的控制血糖餐前打针后可立即进餐，依从性佳低血糖发生少缺点：价高、打针次数多,胰岛素调整（根据血糖谱）,胰岛素调整过程中，首先应避免低血糖每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时，对胰岛素较敏感，应更加谨慎每次调整后，一般应观察 35 日尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量高龄患者，胰岛素调整更不宜过快,影响胰岛素吸收的因素(一),胰岛素由快到慢吸收速度为:腹部（上腹部下腹部）
11、-前臂-大腿-臀部如误注射入肌肉层：吸收速度比皮下快8倍克服方法为注射时应捏起皮肤，注射角度为4590度,使用胰岛素笔可垂直注射。预混胰岛素笔芯上下摇动至少20次。注射完毕后将针头停留在皮肤中510秒，用棉签轻压皮肤将针头拔出。（不要按揉）,影响胰岛素吸收的因素(二),皮下注射胰岛素个体间吸收差异较大体位影响胰岛素的吸收，立位时吸收慢于卧位。运动可加速胰岛素吸收较高的环境温度及局部加热（如洗热水浴），按摩局部都可以加速胰岛素的吸收胰岛素浓度及剂型也会影响胰岛素吸收,影响胰岛素吸收的因素（三）,注射的皮肤局部状态也影响吸收，局部硬结、炎症、水肿可减少吸收机体的代谢与健康状况胰岛素给药途径不同，吸收也不同动物胰岛素吸收慢于人胰岛素，按吸收慢至快分：牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素。某些药物可能影响胰岛素的吸收,胰岛素的副作用,低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大，未按时进 餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人 皮下脂肪营养不良 高胰岛素血症 胰岛素抗药性 体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,谢谢！,
