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1、黑龙江大学学生及家庭情况调查表学院： 专业： 年级： 填表日期： 年 月 日姓 名 性 别 出生年月 民 族学号 政治面貌 入学前户口 城镇农村家庭人口数 毕业学校 个人特长学生本人基本情况孤 残 是否 单亲 是否 父母离异 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭主要成员家庭自然状况 家庭人均年收入元，学生曾获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件情况： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。家庭经济情况
2、概述村委会或居委会意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好 一般 较差 极差 水平，在本地区是否享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章乡、镇政府或街道办事处意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好 一般 较差 极差 水平，在本地区是 否享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章县（区、市）民政局意见该生家庭经济情况从本地情况来看属于较好 一般 较差 极差 水平，在本地区是否享受低保。该生所填以上情况基本属实。特此证明。盖章县（区、市）教育局意见盖章详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）注：1、此表填写对象为家庭经济困难的学生即本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校期间的学习和生活基本费用的学生；2、村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处、民政局、教育局公章盖全后，此表方能生效；、此表可复印，必须用黑色碳素笔填写，不能空项、不得涂抹。
