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1、1肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单” 。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在 72 小时内访视患者，具体内容如下：（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。
2、同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。（4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若 72 小时内 2 次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。（三）督导服药和随访管理1. 督导服药（1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。（2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。2
3、. 随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2 周内主动随访转诊情况。2（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应） ，询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.分类干预（1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反
4、应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1 周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。（3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2 周内随访。（4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。三、服务流程辖 区 内 前 来就 诊 的 居 民或 患 者如 发
5、 现 以 下 症 状 或 体 征 ：1 . 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 2 周 ；2 . 咯 血 、 血 痰 ；3 . 其 他 ： 发 热 、 盗 汗 、 胸 痛 或 不 明 原 因 消 瘦 2 周 推 介 转 诊 至 结 核 病 定 点 医 疗 机 构 进 行 结 核 病 检 查 。 填 写 “ 双 向 转 诊 单 ” 1 周 内 进 行 电 话 随 访 ， 看 是 否 前 去 就 诊 ， 督 促 其 及 时就 医 。图 1 肺结核患者筛查与推介转诊流程图 7 2 小 时 内 访 视 患 者1 . 确 定 督 导 人 员 ， 督 导 人 员 优 先 为 医 务 人 员 ， 也 可 为 患 者
6、 家 属 。 若 选 择 家 属 ， 则 须对 家 属 进 行 培 训 。 与 患 者 确 定 服 药 地 点 和 服 药 时 间 ， 按 照 化 疗 方 案 ， 告 知 督 导 服 药人 员 服 药 记 录 卡 的 填 写 方 法 、 取 药 时 间 和 地 点 ， 提 醒 患 者 按 时 取 药 和 复 诊 。2 . 对 患 者 的 居 住 环 境 进 行 评 估 ， 告 诉 患 者 及 家 属 做 好 防 护 工 作 ， 防 止 传 染 。3 . 对 患 者 及 家 属 进 行 结 核 病 防 治 知 识 宣 传 教 育 。4 . 告 诉 患 者 出 现 异 常 时 及 时 就 诊 。5
7、 . 7 2 小 时 内 2 次 访 视 均 未 见 到 患 者 ， 则 将 访 视 结 果 向 专 业 机 构 报 告 。接 到 上 级 专 业 机 构管 理 肺 结 核 患 者 通知图 2 肺结核患者第一次入户随访流程图31 . 检 查 有 无 危 急 情 况 患 者 是 否 有 意 识 改变 ？ 是 否 有 呼 吸 困 难 ？ 是 否 有 紫 绀 ？ 是 否 咯 血 ？ 心 悸 气 急 吗 ？ 胸 痛 胸 闷 吗 ？ 刺 激 性 的 干 咳 吗 ？ 出 现 少 尿 无 尿 吗 ？ 是 否 有 严 重 的 皮 疹 ？ 是 否 视 物 模 糊 ？ 是 否 皮 肤 瘙 痒 、 皮 疹2 . 其
8、 他 不 能 处 理 的 危 险疾 病3 . 检 查 有 无 其 它 疾 病有 ， 按 其 它 疾 病 诊 疗 规范 处 理有 上 述 情 况 之 一 紧 急 处 理 后 转诊 ， 2 周 内 主 动 随 访 转 诊 情 况 评 估 上 次 随 访 到 此次 随 访 期 间 症 状 评 估 并 存 的 临 床 症状 及 用 药 史 评 估 并 记 录 最 近 一次 各 项 检 查 结 果 评 估 患 者 生 活 方式 ， 包 括 吸 烟 、饮 酒 评 估 患 者 服 药 情况出 现 不 良 反 应 、 并发 症 或 合 并 症 ； 或因 不 良 反 应 引 起 的未 按 医 嘱 服 药其 他
9、原 因 引 起 的 患者 未 按 医 嘱 服 药继 续 督 导 服 药立 即 通 知 上 级 机构 并 转 诊 ， 2 周内 随 访对 患 者 强 化 健 康教 育 告 诉 所 有 接受 管 理 的 肺结 核 患 者 按时 取 药 、 服药 、 复 诊 出 现 哪 些 异常 时 应 立 即就 诊 填 写 随 访 服务 记 录 表根 据评 估结 果进 行分 类干 预无 药 物 不 良 反 应 、无 并 发 症 或 原 有 并发 症 无 加 重好 转图 3 肺结核患者督导服药与随访管理流程图四、服务要求（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。（二）肺结核患者健康管理医务人员需接受
10、上级专业机构的培训和技术指导。（三）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。（四）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表” ，每月记入 1 次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。（五）管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。五、考核指标（一）肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%
11、。（二）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%。规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的 90%以上。六、附件1.肺结核患者第一次入户随访记录表2.肺结核患者随访服务记录表45附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名： 编号-随访时间 年 月 日随访方式 1 门诊 2 家庭 患者类型 1 初治 2 复治 痰菌情况 1 阳性 2 阴性 3 未查痰 耐药情况 1 耐药 2 非耐药 3 未检测 /症状及体征： 0 没有症状 1 咳嗽咳痰2 低热盗汗 3 咯血或血痰4 胸痛消瘦 5 恶心纳差6 头痛失眠 7
12、视物模糊8 皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降其他：化疗方案用 法 1 每日 2 间歇 用药 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择 1 医生 2 家属 3 自服药 4 其他 单独的居室 1 有 2 无 家庭居住环境评估 通风情况 1 良好 2 一般 3 差 吸 烟 / 支/天生活方式评估 饮 酒 / 两/天取药地点、时间 地点: 时间: 年 月 日服药记录卡的填写 1 掌握 2 未掌握 服药方法及药品存放 1 掌握 2 未掌握 肺结核治疗疗程 1 掌握 2 未掌握 不规律服药危害 1 掌握 2 未掌握 服药后不良反应及处理 1 掌握 2 未掌握 治疗
13、期间复诊查痰 1 掌握 2 未掌握 外出期间如何坚持服药 1 掌握 2 未掌握 生活习惯及注意事项 1 掌握 2 未掌握 健康教育及培训密切接触者检查 1 掌握 2 未掌握 下次随访时间 年 月 日评估医生签名填表说明1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡” 、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡” 。2编号：填写居民健康档案的后 8 位编码。前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；后面 5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡” 、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟 斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”6饮酒情况：“从不饮酒
