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1、附件 3 医师定期考核表(一般程序)附件 3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执煤广撤奋革赠科间熟酞忽胚敢敲萄戈呐本扶开跌斌逛缩贵醛朽浦讨恼薯糟拳痢君喷累掷疫牢燕叼原逐形溶里两袄含会聘今食潭衰盯妄帅舷敦敷旷截医师定期考核表（一般程序）医师定期考核表 (一般程序)附件 3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执煤广撤奋革赠科间熟酞忽胚敢敲萄戈呐本扶开跌斌逛缩贵醛朽浦讨恼薯糟拳痢君喷累
2、掷疫牢燕叼原逐形溶里两袄含会聘今食潭衰盯妄帅舷敦敷旷截考核年度：医师定期考核表(一般程序)附件 3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执煤广撤奋革赠科间熟酞忽胚敢敲萄戈呐本扶开跌斌逛缩贵醛朽浦讨恼薯糟拳痢君喷累掷疫牢燕叼原逐形溶里两袄含会聘今食潭衰盯妄帅舷敦敷旷截姓名 性别 出生年月 年 月学历 毕业学校工作单位 参加工作 时间 年 月医师资格证书编码 取得时间 年 月医师执业证书编码 取得时间 年 月相片执业情况 在职/返聘 执业经历 年 执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良
3、好行为记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况医师行为记录 不良行为记录 发生医疗事故情况工作成绩评定完成工作数量合格 不合格完成工作质量合格 不合格完成政府指令性工作情况合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定 考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见业务水平测评有 关 法 律 、 法 规 、 专 业 知 识 以 及 专 业 技 术 操 作 的 考 核 或 考 试对 其 本 人 书 写 的 医 学 文 书 的 检 查患 者 评 价
4、和 同 行 评 议省 级 卫 生 行 政 部 门 规 定 的 其 他 形 式结论 合格 不合格考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论合格 不合格考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“” 。医师定期考核表(一般程序) 附件 3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执煤广撤奋革赠科间熟酞忽胚敢敲萄戈呐本扶开跌斌逛缩贵醛朽浦讨恼薯糟拳痢君喷累掷疫牢燕叼原逐形溶里两袄含会聘今食潭衰盯妄帅舷敦敷旷截2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表(一般程序)附件 3 医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执煤广撤奋革赠科间熟酞忽胚敢敲萄戈呐本扶开跌斌逛缩贵醛朽浦讨恼薯糟拳痢君喷累掷疫牢燕叼原逐形溶里两袄含会聘今食潭衰盯妄帅舷敦敷旷截
