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1、阿勒玛勒卫生院病历姓名：布拉力 科别：内科 床号：17 住院号：59181首 次 病 程 记 录2013-07-02 11:30患者布拉力，男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉，患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎，癫痫病”收住院。病程中有寒战高热症状，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠差，大小便正常。体温 36.5，脉搏 76
2、次/分，呼吸 19 次/分，血压 120/80mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体形，步入病区，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，颜面部无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界左下扩大，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音。腹部无隆起，无胃、肠蠕动波，触诊柔软，无振水声，肝、脾未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双下肢肿胀发热。检验及其它
3、检查结果：暂缺诊断分析： 1.患者男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。2 慢性病史反复发作。3.查体：体温 37.5，脉搏 76 次/分，呼吸 19 次/分，血压 120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。双下肢肿胀发热。鉴别诊断丹毒丹毒多由乙行溶血性链球菌感染引起。细菌可通过皮肤或粘膜细微损伤侵入，足癣，趾甲真菌病，小腿溃疡，鼻炎，慢性湿疹等均可诱发本病，机体抵抗力低下，如糖尿病，慢性肝病，营养不良等。癣
4、菌疹本病多见于夏秋季节，常发生余各种皮肤廯菌病急性炎症期，以浸渍糜烂型足癣和足癣急发细菌感染最多见。临床表现复杂常见于：疱疹型，湿疹样型，丹毒样型。诊疗计划: 初步诊断：1.内科常规护理，II 级护理，清淡饮食。2.给予抗炎，止痛，积极换药，引流等对症治疗。3.完善相关辅助检查。1. 右下肢蜂窝组织炎2. 癫痫病医师签字：阿勒玛勒卫生院病历姓名：布拉力 科别：内科 床号：17 住院号：59181住 院 病 历姓 名： 布拉力 工 作 单 位： 一大队性 别： 男性 家 庭 住 址： 一大队年 龄： 56 岁 入 院 日 期: 2013 年 07 月 30 日民 族： 哈族 记 录 日 期: 2
5、013 年 07 月 30 日 职 业： 农民 病史陈述者: 患者本人可靠婚 否： 已婚 可 靠 程 度: 可靠籍 贯： 新疆 过 敏 史: 无主 诉：“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天” 。现病史：患者诉十天前无明显诱因出现右下肢红肿、溃烂，疼痛寒战全身不适症状，给予控制上述症状时好时重反复发作。在我院门诊治疗五天抗炎，换药对症治疗，疗效差，近三天以来，出现，全身关节疼痛，等症状患者右脚红肿，溃烂加重。为求进一步治疗患者于今日来我院就诊，门诊以“右下肢蜂窝组织炎”收住院。病程中有寒战高热症状，可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，有癫痫发作史，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠
6、差，大小便正常。过去史：既往有癫痫病 20 年，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压史，无外伤及手术史。近期未行预防接种。个人史：出生于原籍，无疫水接触史及疫区生活史。无吸烟及饮酒等不良嗜好。无化学性、放射性物质接触史。无食物、药物过敏史。月经史：（男性）家族史：父、母已故。兄及妹体健。否认家族性、遗传性疾病。患者(或)家属认可本病历真实性签名:体格检查体温:36.5 脉搏:76 次/分 呼吸:19 次/分 血压 120/80mmHg一般情况：发育正常，体型中等，营养一般，意识清楚，自主体位，无异常姿势，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜色泽正常，颜面部无浮肿，无黄染，色素沉着，未见皮疹、皮下出
7、血。全身毛发分布正常，适度、温度均正常。未见浮肿、皮肤脱屑，未见皮下结节，蜘蛛痣、肝掌。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：外形正常，无压痛、包块、凹陷、头发润泽，无脱发，头皮颜色正常。眼：眉毛浓密，眼睑无浮肿，闭合无障碍，眼球无凸出及凹陷，运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔直径约.，等大、等圆，对光反射灵敏。耳：外耳轮廓无畸形，未见耳瘘管，无外伤及疤痕。乳突无压痛，粗试听力无障碍。鼻：外形未见异常，鼻中隔居中，鼻腔粘膜无充血，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口腔：口腔无特殊气味，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽部粘膜无充血，扁桃体无肿大，阿勒玛勒卫生院病历姓名：布拉力 科别：
8、内科 床号：17 住院号：59181未见假膜，腮腺管口无红肿及脓性分泌物。颈部：颈部活动自如，无包块，未见颈静脉怒张及搏动增强，未闻及血管杂音，肝颈静脉哈流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，无异常隆起，无异常搏动，胸骨无压痛。无女乳女化，乳头无异常分泌物。肺脏望诊：两侧呼吸运动一致，无肋间隙增宽。触诊：两侧胸廓扩张度一致，语颤正常，未及胸膜摩擦感及捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第肋间隙，腋中线第肋间隙，肩胛线第肋间隙，两肺下界移动度为。听诊：肺泡呼吸音清，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第肋间内缘.内，搏动
9、范围直径约.触诊：心尖部无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下表：右（cm） 肋 间 左（cm）2 23 33.5 4.5 6.5左锁骨中线距前正中线 8.0cm听诊：心率 85 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，无心包摩擦音，周围血管，脉搏短绌，未触及奇脉、水冲脉、交替脉，未见毛细血管搏动症，未闻及大血管枪击音。腹部望诊：腹部无明显的隆起和凹陷，复式呼吸正常，未见腹壁静脉曲张，未见胃、肠蠕动波，未见疤痕及疝，脐部凹陷，未见异常分泌物。触诊：腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脏、脾脏肋下未及，胆囊未触及，征（） ，双肾未触及，季肋点、肋脊点、上输尿管点、中输尿管点、肋腰点均无压痛，膀胱
10、区无压痛，腹部未触及包块，未触及液波震颤。叩诊：肝上界位于右锁骨中线第肋间，肝上下径约，肝区无叩击痛，区不扩大，无移动性浊音，双侧肾区、膀胱无叩击痛。听诊：肠鸣音次/分，未闻及血管杂音。阿勒玛勒卫生院病历姓名：布拉力 科别：内科 床号：17 住院号：59181外生殖器：未查。肛门、直肠：未查。脊柱：生理弯曲存在，无活动受限，棘突无压痛及叩击痛。四肢：可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，四肢关节杵状指、趾，无肿胀，双下肢肿胀发热。神经系统：肌张力正常，肌力 V 级，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射、跟腱反射正常，征（） ，征（） ，（） 。专科情况：慢性病史反复发作
11、，患者男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。.查体：体温 36.5，脉搏 76 次/分，呼吸 19 次/分，血压 120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率85 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，右下肢肿胀。实验室及特殊检查暂缺病历摘要患者男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作。.查体：体温 36.5，脉搏 76 次/分，呼吸 19 次/分，血压120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志
12、清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变。可见右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，右下肢肿大发热。最后诊断： 入院诊断：1.右下肢蜂窝组织炎2. 癫痫病记录者确定诊断日期：记录者： /审阅者：4.页阿勒玛勒卫生院病历姓名：布拉力 科别：内科 床号：17 住院号：59181病 程 记 录2013-08-01 11：00患者布拉力、男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作。查体：体温 36.5，脉搏 85 次/分，呼吸 20 次/分，血压 1
13、10/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率 85 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节无梭形改变，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂，双膝关节无肿大发热。治疗上给予抗炎，止痛，活血化瘀，改善循环及对症治疗，积极换药，引流，溃烂处涂于湿润烫伤膏消肿生肌，继观病情变化。医师签字2013-08-02 11：00 尹青山主治医师查房记录今日尹青山主治医师查房后分析如下：患者男性，56 岁，以“右下肢红肿、溃烂，疼痛、寒战全身不适十天加重三天”为主诉。慢性病史反复发作，查体：体温 36.5，脉搏 85 次/分，呼
14、吸 20 次/分，血压 110/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及湿性罗音，心界左不扩大，心率 85 次/分，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。手指细小关节呈梭形改变。双膝关节肿大发热。一、辅助检查哈示：1.血常规：RBC:4.401012L，HCT:38.9%，HBG:136gL，PLT:21610 9L，WBC:13.410 9L，N:85.2%，HIY, 检查（），2.尿常规及粪常规哈示：未见明显异常。三、目前诊断明确，四、患者述双下肢麻木治疗上给予丹参注射液活血，改善微循环，积极换药，引流，继观病情变化。 医师签字2013-08-03 11:00 陈进涛科主任查房记录今晨查房患者神志清，精神可，患者诉症状及体征较入院时右下肢红肿、疼痛寒战全身不适，右下肢肿胀流出脓性分泌物，皮肤溃烂有所缓解。查体：体温：36.5，脉搏：80 次分，呼吸：20 次分，血压：13580mmHg ，心率 83 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器末查。生理反射正常存在，病理反射未引出。治疗上暂不做变动，积极换药，引流明显减少，继观病情变化。医师签字 2013-08-05
