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1、腹腔镜直肠癌根治术对细胞免疫及预后生存期的影响【摘要】 目的：与传统开腹手术比较，分析腹腔镜直肠癌根治术对机体细胞免疫及生存预后和复发的影响。方法：选择本院收治的腹腔镜直肠癌根治术 60 例（腹腔镜组） ，开腹直肠癌根治术 60 例（开腹组） ，检测各组术前及术后 CD3+、CD4+、CD8+和 NK 细胞比例，对术后 3 年随访所得的生存及复发数据进行比较分析。结果：两组术后第3、7 天各免疫细胞均低于术前（P【关键词】 腹腔镜； 直肠癌； 细胞免疫； 预后 Influence on Cellular Immunity and Prognosis of Survival of Laparos
2、copic Surgery for Rectal Cancer/LIU Yun-geng./Medical Innovation of China，2016，13（35）：056-060 【Abstract】 Objective：To compare the effect of traditional laparotomy and laparoscopic surgery for rectal cancer on cellular immunity and prognosis.Method：Rectal cancer patients treated with laparoscopic sur
3、gery（traditional laparotomy group，n=60） or laparoscopic surgery（laparoscopic surgery group，n=60） were selected.CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells in serum were detected before and after the surgeries.Rate of three years survival and recurrence data was obtained by survival analysis.Result：Each immune cells
4、 of two groups at 3 and 7 days after the surgeries were less than the day before the surgeries.And the immune cells were increased compared with the traditional laparotomy group （P0.05） ，具有可比性，见表 1。 1.2 手术方式 麻醉方式取全麻联合气管插管方式，两组麻醉药物使用相同。腹腔镜组手术方式如下：全麻麻醉后取头高脚低截石位，在脐上、脐周腹直肌外缘和左右下腹分别放置套管针，建立气腹。找到病变部位后，查清肿
5、瘤状态及大小。用超声刀离断乙状结肠系膜，暴露肠系膜下动脉。在直肠上动脉和乙状结肠动脉部位清扫淋巴结，然后夹闭并且剪去。在下腹部靠近耻骨处纵行切口，肿瘤组织下方 2 cm 处内镜下离断直肠，将病变组织切除。近端结肠肠腔中，置入圆形吻合器抵钉座，缝合后放入腹腔。扩肛后从肛门放进吻合器，和抵钉座对接。冲洗清理后留置引流管，清点器材后顺次缝合。开腹组手术采用常规开腹手术治疗。临床观察指标：术前及术后观察指标包括肿瘤下切缘距离、术中出血量、淋巴结数和肠动力恢复时间。 1.3 流式细胞分析 使用流式细胞仪，免疫标记测定患者各时间点血清中 T 淋巴细胞（CD3+、CD4+、CD8+）和 NK细胞的比例。分别
6、在术前 1 d（T1）及术后第 3 天（T2） 、第 7 天（T3）3 个时间点采集 5 mL 患者静脉血样，分装入硅胶促凝管，自然凝固后使用 BECKMANCOULTER 高速离心机于 4 下进行 2000 r/min 离心 15 min，取上清血清，装入 EP 管，标记，置于-70 冰箱（Sanyo-80 深低温冰箱）保存；取 1 mL 装入 EDTA 抗凝管中，4 保存，于 24 h 内，使用流式细胞仪测出 T 细胞亚群 CD3+、CD4+、CD8+和 NK 细胞（CD3+/CD16+CD56+）活性百分数。 1.4 ELISA 法检测 ELISA 法检测术前 1 d（T1）及术后第 3
7、 天（T2） 、第 7 天（T3）3 个时间点各组患者炎症因子IL-6、IL-8 浓度。步骤如下：设立标准孔 8 孔，每孔中先各加入样品稀释液 100 L，第一孔再加标准品混 100 L，匀后用移液器吸出 100 L 移至第二孔，如此反复作对倍稀释至第 7 孔，最后从第 7 孔中吸出 100 L 弃去，使之体积均为 100 L。第 8 孔为空白对照。待测样品孔中每孔各加入待测样品 100 L。将反应板置于 37 孵育120 min。用洗漆液将反应板充分洗 46 次，向滤纸上扣干。每孔中加入第一抗体工作液 50 L。将反应板充分混匀后置 37 孵育 60 min。再次洗板后，每孔加酶标抗体工作液
8、 100 L。将反应板置于 37 孵育 120 min。再次洗板。每孔中加入底物工作液 100 L，置于 37 暗处反应 510 min。在每个孔内加入 50 L 的终止液并吹打进行混匀。酶标仪设置于 492 nm 处进行测定样本吸光值。 结果判断如下：以标准品1000、500、250、125、62.5、31.25、15.625、0 pg/mL的 OD 值在半对数纸上作图，进而作出标准曲线。所有 OD值均减去空白管值进行调零后计算。依照样品的 OD 值，使用标准曲线公式换算出相应样品中待测含量。 1.5 质量控制 手术前对患者进行全面体检，严格排除各类严重合并症以保证手术过程顺利。全部腹腔镜直
9、肠癌根治术和开腹直肠癌根治术严格遵照无瘤原则，保证各病例的手术质量无显著差异。病例的采用严格按照前述的纳入标准与排除标准进行。指标检测均由本院检验中心进行。1.6 系统随访 对所有患者及家属采用电话随访，对仍存活患者采用门诊随访。为提高随访率及最大限度对获取随访患者的真实信息，除日常门诊随访外，规定 1 年中有4 个固定的随访时间：3、6、9、12 个月的第一周，要求在这一周内完成之前所有患者的随访，如患者能来院则进行门诊随访，不能来院则进行电话随访，要求在电话中完成全部所需信息的查询，连续记录 3 年，截至 2016 年 1 月。统计两组 3 年的失访率、复发率和生存率。 1.7 统计学处理
10、 采用 SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs）表示，组间比较采用单因素方差分析，若方差不齐采用 Welch 法，组间多重比较采用 DunnettsT3 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字 2 检验。不同组患者随访结果的生存分析使用Kaplan-Meier 法，组间生存率比较使用 Log-rank 检验。P0.05） ，见表 2。 2.2 两组 T 淋巴细胞与 NK 细胞流式分析 两组 T 淋巴细胞亚群和 NK 细胞在 T2、T3 时均显著低于术前 1 d（P0.05） 。T2 和 T3 时，腹腔镜组炎症因子 IL-6、IL-8 与开腹组相比显著减少，差异均有
11、统计学意义（P0.05） ，见图 1。腹腔镜组患者累及无复发率高于开腹组，差异有统计学意义（P 3 讨论 近年来，直肠癌的发病率逐年上升，目前的治疗方法以手术为主，然而大量研究表明手术创伤通过血循、代谢和免疫等方面对术后的恢复造成影响。随着微创外科理念更新和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术更为安全、有效，且疗效优于开腹手术4-5。其优点主要在于微创、痛苦小、恢复时间短，已经得到普遍认可。随着微创外科领域的研究探讨不断加深，对于恶性肿瘤手术而言，腹腔镜手术后患者远期疗效和生存质量尤其受到关注6-9。 既往研究表明，腹腔镜手术和开腹手术均可对机体免疫系统造成打击10-11。在机体免疫应答中，T 细胞起
12、到关键作用，能够直接介导细胞免疫功能，同时调节机体的免疫应答；NK 细胞活化后，能够杀伤靶细胞，亦能调节免疫12。大量研究证明，各类手术时机体受到强烈刺激而产生的各种应激均可造成机体继发免疫功能缺陷13-15。因此，通过检测细胞免疫因子可以反应手术后系统免疫变化。本研究结果显示：术前开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的各 T 淋巴?胞（CD3+、CD4+、CD8+）和 NK 细胞值比较，差异均无统计学意义（P0.05） 。术后第 3、7 天，开腹组和腹腔镜组在反映细胞免疫功能的 T 淋巴细胞亚群和 NK 细胞值均较术前显著降低（P0.05）20-22。本研究结果表明，术前 1 d 腹腔镜组和开
13、腹组血清 IL-6 和 IL-8水平对比，差异均无统计学意义（P0.05） ，手术后腹腔镜组与开腹组的血清 IL-6 和 IL-8 含量均显著升高（P0.05） ；与开腹组相比，腹腔镜组术中出血量显著减小，肠道功能恢复时间显著缩短，差异均有统计学意义（P0.05） 。提示腹腔镜手术后患者机体应激反应和创伤更弱，对患者造成的损伤减轻，从而有助于术后患者恢复，能够达到传统开腹手术的治疗效果。 随着腹腔镜微创技术在腹部肿瘤手术中的应用日趋广泛，对于腹腔镜下恶性肿瘤手术后腹部肿瘤种植转移和穿刺口转移发生率升高的相关报道数量增加，受到关注25-27。本院近三年术后随访初步统计结果显示腹腔肿瘤种植转移和穿
14、刺口转移发生率没有出现明显升高。本研究随访发现，不同手术方式进行直肠癌根治术后 3 年累积总存活率比较，差异均无统计学意义（P0.05） 。3 年内腹腔镜组8 例（13.3%）复发，开腹组 29 例（48.3%）复发，生存分析显示腹腔镜组患者累及无复发率显著高于开腹组（P 4刘林，王海江，赵泽亮，等.腹腔镜直肠癌根治术后并发症及其相关因素分析J.中国实用外科杂志，2013，33（8）：683-686. 5赵军抗，孙学军，郑见宝，等.腹腔镜对比传统开放手术治疗直肠癌临床效果的 Meta 分析J.中国普通外科杂志，2013，22（10）：1307-1313. 6何洪生，曾文龙，朱伯炼，等.腹腔镜下
15、结直肠癌根治术与传统开腹手术的近期疗效比较J.中国医学创新，2013，10（30）：123-125. 7王勇，黄鑫，唐恬.腹腔镜与开腹手术对直肠癌的治疗分析J.中国医学创新，2013，10（34）：114-116. 8李显蓉，杨庆强，徐林霞，等.腹腔镜手术在老年直肠癌患者中的应用及围手术期护理J.实用医学杂志，2012，41（1）：150-153. 9任镜清，刘建伟，刘少杰，等.腹腔镜结直肠癌根治术与开腹手术远期疗效比较J.广东医学，2012，50（3）：376-379. 10李显蓉，盛云建，杨庆强.快速康复外科在腹腔镜结直肠癌根治术围手术期应用疗效的荟萃分析J.实用医学杂志，2012，41（
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