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1、辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号燃油/燃气汽车改装车型信息调查表编号： 日期： 年 月 日联系单位： 所属地区：电话： 手机：联系人：传真： E-mail:一：车辆技术参数车辆型号： 发动机型号：发动机前置： 发动机后置：整车生产厂： 发动机生产厂：额定功率/转速（kw/rpm): 最大扭矩/转速（N.m/rpm):载重（额定乘位）吨 出厂日期（车龄）年月自重： kg 发动机常用转速：变速箱信息： 后桥信息：速比： 主减：二、运行数据运行区间： 道路状况：口高速 口一级 口二级 口其他（说明）单程距离（km)： 累计行驶里程： 万 km日行程（km)： 单程行
2、驶时间：约小时柴油单价（元/升）： (0#)/ (-10#)/ (-35#) 日耗柴油(升）：升同类车数量： 当地 LNG 价格: （元/Kg）:三、改装数据是否中冷器： 口有 口无中冷器进口方位 /外径 （mm)； 中冷器出口方位 /外径 （mm)是否增压器： 口有 口无增压器进口连接形式 /管径 （mm)； 增压器出口连接形式 /管径 （mm)水箱：进水管外径（mm)；出水管外径： （mm)暖风机水箱进水管外径（mm)；出水管外径： （mm)辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号四、整车图片1、整车图片（正前、正后、正左、正右各一张，发动机、气瓶安装位置等局部图
3、片根据实际情况选择）2、整车铭牌图片辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号3、运行路况图片五发动机改装评估选型表车辆厂家 车辆类型 评估人发动机型号 发动机功率 评估日期评估项目 实测值 FR6A300N-30 FR6A340N-30 FR6A300N-30W大梁内宽（mm） 650 符合 650 符合 600 符合前悬置螺栓至机舱顶距离（mm） 420 符合 470 符合 460 符合飞轮壳外圆直径（mm） 550 符合 550 符合 550 符合飞轮壳厚度（mm） =1552 符合 =1552 符合 =1552 符合飞轮壳止口直径（mm） =5102 符合 =5
4、102 符合 =5102 符合飞轮到飞轮壳外端面距离（mm） =672 符合 =672 符合 =672 符合飞轮端面到前悬置定位销中心距离（mm） =1153 符合 =1153 符合 =1153 符合图纸核对辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号评估结论（包括使用何种发动机代替、安装结构等）六气瓶选型及安装方案评估表气瓶后置方案评估图后置式安装方式一般只限于牵引车型，具体所需测量尺寸见下图内容辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号I 变径梁斜边长度（mm）：尺寸 A B C D E F G H I J K测量值（mm）气瓶侧置方案评估图辽
5、宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号汽化调压组件安装型式（吊装式）汽化调压组件安装型式（气瓶对侧安装方式）尺寸 A B C D E F G H I J K测量值（mm）K 车架大梁另一侧可固定汽化调压组件的间距（mm）：注：如确定可固定此处，尽可能测绘出车架大梁面可固定螺栓孔之间辽宁中海油改气设备有限责任公司注：编号框内填写内部改装编号/车牌号车型 发动机进出水胶管内径发动机对外接口型式发动机型号、马力缓冲罐出气口接头型式续驶里程要求发动机配置： 滤清器，电磁阀，稳压阀。 （请在已有配置前中打）液位显示器型式（圆表内嵌式还是方表支架式）评估人气瓶型号 气瓶数量 评估日期
