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1、常见症状的辨治(二十八)噎膈 附：反胃（二） 四、气虚阳微证本证除见有水饮不下，泛吐黏涎白沫，吞咽受阻等噎膈的共有症状外，尚伴见脾虚阳衰的症状表现，如精神疲惫、形寒气短、手足不温，脘腹胀满，喜热喜按，以及面浮足肿，按之凹陷，小便短少。大便稀薄，舌体胖，苔薄白，脉沉细或细弱无力等。 本证的治疗宜温阳益气之法，可选用六君子汤（党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮）加黄芪为主方。倘呕吐不止，涎沫泛吐者，可加干姜、代赭石、旋覆花、生姜、大枣等，以增强降逆止呕之力；若阳虚明显，肢冷浮肿者，可加附子、肉桂。药物十八反中半夏与附子相反，但古人也有二药合用者，如张仲景的金匮要略有竹叶汤治产后发热、项强。即半夏与
2、附子同用。故本证也可循例应用，所谓“有是病则用是药”也。 附：反胃 反胃又称胃反。胃反的名称由金匮要略首先提出，至宋代太平圣惠方则改称反胃，遂沿用至今。金元时期的丹溪心法一书中。又有翻胃之名，也即反胃。 反胃是指食物入胃后，停而不化，经久复又吐出，吐物又多未消化的一种症状。 金匮描述为“朝食暮吐，暮食朝吐” 。类似于西医的胃、十二指溃疡病或憩室，急、慢性胃炎，胃黏膜脱垂，胃神经官能症，胃部肿瘤等等，凡并发幽门部痉挛、水肿、狭窄，引起胃排空障碍，而出现脘腹痞胀。宿食不化，朝食暮吐，暮食朝吐症状的，均可参考本文所介绍的证治内容，进行治疗。 反胃的发病，关键在于脾胃的操作。胃伤则食物不能腐熟消磨，所
3、谓“宿食不化” ；脾伤则清气不升，浊气不降而上逆，遂致反胃。至于导致脾胃损伤的原因，可概括为以下几点： 饮食方面 如长期饮食不节，饥饱失常，嗜食寒凉生冷，损伤脾胃，化生内寒，以致脾胃虚寒者；或长期烟酒无度。喜饮烈酒、热酒，嗜食肥甘厚味、辛辣之物，以致毒热蕴结，损伤脾胃者。 情志方面 长期情志失调，忧思不解，郁怒难伸，均能使气机阻滞，脾胃受损，食积难化。同时气病及血，血瘀阻胃，也可导致反胃的发生。 房事过度 房劳伤肾，精气亏损，阴损及阳，命门火衰，不能温煦脾土，则脾气虚弱，运化不健，可致本病。 病因不同，发病的机理也异，所形成的具体证候则不一。本病最常见的证候是脾胃虚寒，他如胃中蕴热、痰浊阻胃、
4、瘀血阻胃等。也时有所见。临床辨证中，要在“朝时暮吐。暮时朝吐”这一主症的特征下，结合病史、吐物性质、其他兼见症状，以及舌象、脉象等等方面。详为辨析。 反胃虽然也属于呕吐的范畴，但一般呕吐多是食已即吐，或不食也吐，吐物为食物、痰涎、酸水等。反胃则是朝食暮吐，暮食朝吐，而不是食后立即呕吐，所吐之物多是未经消化的食物，而且量多，吐后便稍觉舒畅。 反胃与噎膈也有不同。噎膈虽然也有呕吐，但多表现为食入即吐，且吐物不多，经常掺杂痰唾涎液。此外。噎膈主要指吞咽时梗噎不顺。饮食阻格于胸膈难下；反胃则无吞咽困难的症状。饮食下咽时在食管无障碍，只是不能下通幽门。两者是不难作出鉴别的。 以下就反胃常见证候及其治法方
5、药作简要介绍： 一、脾胃虚寒证表现为食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐物为未经消化的宿食及清稀水液，吐尽始觉舒畅，同时伴见大便稀薄、神疲乏力、面色青白，舌淡苔薄白，脉沉细无力等。另如手足清冷，面浮足肿等也常有所见。 本证的治疗以温中散寒，健脾和胃为法，可选用丁蔻理中汤（党参、白术、干姜、炙甘草、丁香、白蔻仁）为代表方加减。如寒多者以干姜为重，虚多者以党参为重，虚寒俱甚者，则二药并重，若脾虚及肾，脾肾阳虚，兼见腰膝酸软，肢冷畏寒，溲短不利等症的，可加附子、肉桂、吴茱萸等以温助命门之火；若呕吐较甚者，可加旋覆花、代赭石以镇逆止吐。 二、胃中积热证本证在食后脘胀，朝食暮吐、暮时朝吐等主症的基础上，
6、表现为吐物酸臭，或为宿食，或为浊液。兼见口渴心烦、便秘溲黄，面色潮红，舌红而干，苔黄厚干，脉象滑数等症状。 本证的治疗以清泄胃热，降逆止吐为法，可选用半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、炙甘草、大枣）去干姜、党参，加大黄、竹茹、枳实、赭石、陈皮等。若久吐伤津耗液、表现为口燥咽干、大便干结，舌红少苔等症者，可加沙参、麦冬、白蜜等养胃润燥。 三、血瘀积结证本证在反胃主症出现的同时，表现为经常脘腹胀满，食后尤甚，胁脘刺痛，或上腹有积块；吐物除宿食外。或吐黄沫，或吐褐色浊液，或吐血便血。上腹部积块坚硬，按之刺痛不移，舌质黯红或兼瘀点，瘀斑，脉象弦涩。 本证的治疗宜以活血化瘀，降逆止吐法，可选用膈
7、下逐瘀汤（五灵脂、当归、赤芍、桃仁、红花、香附、乌药、甘草、川芎、丹皮、玄胡索、枳壳）随症加减。如方中可加竹茹、半夏以增强降逆止呕之力；吐黄沫，或吐血、便血者。可加降香、三七以活血止血；上腹疼痛剧烈的，可加乳香、没药；脘腹部有肿块坚硬的，可加鳖甲、牡蛎、三棱、莪术消症散结。 从西医学的观点看来，多认为反胃的症状与幽门梗阻的关系最为密切，故幽门梗阻相当于中医的“反胃” 。而幽门部的痉挛水肿，则符合于瘀血结积的病理改变。中医认为，反胃多属胃虚寒证，治疗大法则为温中健脾，和胃降逆，倘兼有气滞血瘀者，还须辅以活血化瘀之品。反胃虽然属于重症，但若治疗及时，用药得当，护养合理，如节饮食、戒烟酒、远房帏、调
8、情志等等，一般多可获愈。但一般认为，中医对幽门痉挛或水肿的治疗效果常常较佳，但对幽门瘢痕狭窄的疗效则较差。 病例举隅 噎膈（食道狭窄） 贾 X，男，79 岁。平素嗜酒。数月以来，情怀抑郁，食减便燥，渐至进食作噎，吞咽困难。现只能进半流质食物，已有两个月不能进干食。胸闷胀微痛，饭后尤甚，有时吐白黏沫。口干不思饮，大便干燥。45 日一行。夜寐多梦，精神萎顿，体重减轻。西医诊为食道狭窄，未发现癌变。脉沉涩，苔白而燥。 辨证为阴亏气滞，治宜顺气开郁，养阴润燥。处方：薤白头 10 克，桃仁 6 克，代赭石 15 克（与旋覆花 6 克同布包） ，全瓜蒌 18 克，杏仁 6 克，清半夏 10 克，炒枳实 6克，火麻仁 15 克，油当归 12 克，淮牛膝 10 克，茜草根 10克，川郁金 lO 克，广陈皮 6 克，天冬 6 克，麦冬 6 克。 上方服 3 剂，胸次略畅，原方加晚蚕沙 lO 克，皂角子10 克，再服 5 剂，诸症有所减轻，能稍进馒头类食物，惟大便微干，2 日 l 行，身倦少力。再加火麻仁、郁李仁、野于术。 引自施今墨临床经验集5051 页。
