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1、常见症状的辨治(二十八)噎膈 附:反胃(二) 四、气虚阳微证本证除见有水饮不下,泛吐黏涎白沫,吞咽受阻等噎膈的共有症状外,尚伴见脾虚阳衰的症状表现,如精神疲惫、形寒气短、手足不温,脘腹胀满,喜热喜按,以及面浮足肿,按之凹陷,小便短少。大便稀薄,舌体胖,苔薄白,脉沉细或细弱无力等。 本证的治疗宜温阳益气之法,可选用六君子汤(党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮)加黄芪为主方。倘呕吐不止,涎沫泛吐者,可加干姜、代赭石、旋覆花、生姜、大枣等,以增强降逆止呕之力;若阳虚明显,肢冷浮肿者,可加附子、肉桂。药物十八反中半夏与附子相反,但古人也有二药合用者,如张仲景的金匮要略有竹叶汤治产后发热、项强。即半夏与
2、附子同用。故本证也可循例应用,所谓“有是病则用是药”也。 附:反胃 反胃又称胃反。胃反的名称由金匮要略首先提出,至宋代太平圣惠方则改称反胃,遂沿用至今。金元时期的丹溪心法一书中。又有翻胃之名,也即反胃。 反胃是指食物入胃后,停而不化,经久复又吐出,吐物又多未消化的一种症状。 金匮描述为“朝食暮吐,暮食朝吐” 。类似于西医的胃、十二指溃疡病或憩室,急、慢性胃炎,胃黏膜脱垂,胃神经官能症,胃部肿瘤等等,凡并发幽门部痉挛、水肿、狭窄,引起胃排空障碍,而出现脘腹痞胀。宿食不化,朝食暮吐,暮食朝吐症状的,均可参考本文所介绍的证治内容,进行治疗。 反胃的发病,关键在于脾胃的操作。胃伤则食物不能腐熟消磨,所
3、谓“宿食不化” ;脾伤则清气不升,浊气不降而上逆,遂致反胃。至于导致脾胃损伤的原因,可概括为以下几点: 饮食方面 如长期饮食不节,饥饱失常,嗜食寒凉生冷,损伤脾胃,化生内寒,以致脾胃虚寒者;或长期烟酒无度。喜饮烈酒、热酒,嗜食肥甘厚味、辛辣之物,以致毒热蕴结,损伤脾胃者。 情志方面 长期情志失调,忧思不解,郁怒难伸,均能使气机阻滞,脾胃受损,食积难化。同时气病及血,血瘀阻胃,也可导致反胃的发生。 房事过度 房劳伤肾,精气亏损,阴损及阳,命门火衰,不能温煦脾土,则脾气虚弱,运化不健,可致本病。 病因不同,发病的机理也异,所形成的具体证候则不一。本病最常见的证候是脾胃虚寒,他如胃中蕴热、痰浊阻胃、
4、瘀血阻胃等。也时有所见。临床辨证中,要在“朝时暮吐。暮时朝吐”这一主症的特征下,结合病史、吐物性质、其他兼见症状,以及舌象、脉象等等方面。详为辨析。 反胃虽然也属于呕吐的范畴,但一般呕吐多是食已即吐,或不食也吐,吐物为食物、痰涎、酸水等。反胃则是朝食暮吐,暮食朝吐,而不是食后立即呕吐,所吐之物多是未经消化的食物,而且量多,吐后便稍觉舒畅。 反胃与噎膈也有不同。噎膈虽然也有呕吐,但多表现为食入即吐,且吐物不多,经常掺杂痰唾涎液。此外。噎膈主要指吞咽时梗噎不顺。饮食阻格于胸膈难下;反胃则无吞咽困难的症状。饮食下咽时在食管无障碍,只是不能下通幽门。两者是不难作出鉴别的。 以下就反胃常见证候及其治法方
5、药作简要介绍: 一、脾胃虚寒证表现为食后脘腹胀满,朝食暮吐,暮食朝吐,吐物为未经消化的宿食及清稀水液,吐尽始觉舒畅,同时伴见大便稀薄、神疲乏力、面色青白,舌淡苔薄白,脉沉细无力等。另如手足清冷,面浮足肿等也常有所见。 本证的治疗以温中散寒,健脾和胃为法,可选用丁蔻理中汤(党参、白术、干姜、炙甘草、丁香、白蔻仁)为代表方加减。如寒多者以干姜为重,虚多者以党参为重,虚寒俱甚者,则二药并重,若脾虚及肾,脾肾阳虚,兼见腰膝酸软,肢冷畏寒,溲短不利等症的,可加附子、肉桂、吴茱萸等以温助命门之火;若呕吐较甚者,可加旋覆花、代赭石以镇逆止吐。 二、胃中积热证本证在食后脘胀,朝食暮吐、暮时朝吐等主症的基础上,
6、表现为吐物酸臭,或为宿食,或为浊液。兼见口渴心烦、便秘溲黄,面色潮红,舌红而干,苔黄厚干,脉象滑数等症状。 本证的治疗以清泄胃热,降逆止吐为法,可选用半夏泻心汤(半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、炙甘草、大枣)去干姜、党参,加大黄、竹茹、枳实、赭石、陈皮等。若久吐伤津耗液、表现为口燥咽干、大便干结,舌红少苔等症者,可加沙参、麦冬、白蜜等养胃润燥。 三、血瘀积结证本证在反胃主症出现的同时,表现为经常脘腹胀满,食后尤甚,胁脘刺痛,或上腹有积块;吐物除宿食外。或吐黄沫,或吐褐色浊液,或吐血便血。上腹部积块坚硬,按之刺痛不移,舌质黯红或兼瘀点,瘀斑,脉象弦涩。 本证的治疗宜以活血化瘀,降逆止吐法,可选用膈
7、下逐瘀汤(五灵脂、当归、赤芍、桃仁、红花、香附、乌药、甘草、川芎、丹皮、玄胡索、枳壳)随症加减。如方中可加竹茹、半夏以增强降逆止呕之力;吐黄沫,或吐血、便血者。可加降香、三七以活血止血;上腹疼痛剧烈的,可加乳香、没药;脘腹部有肿块坚硬的,可加鳖甲、牡蛎、三棱、莪术消症散结。 从西医学的观点看来,多认为反胃的症状与幽门梗阻的关系最为密切,故幽门梗阻相当于中医的“反胃” 。而幽门部的痉挛水肿,则符合于瘀血结积的病理改变。中医认为,反胃多属胃虚寒证,治疗大法则为温中健脾,和胃降逆,倘兼有气滞血瘀者,还须辅以活血化瘀之品。反胃虽然属于重症,但若治疗及时,用药得当,护养合理,如节饮食、戒烟酒、远房帏、调
8、情志等等,一般多可获愈。但一般认为,中医对幽门痉挛或水肿的治疗效果常常较佳,但对幽门瘢痕狭窄的疗效则较差。 病例举隅 噎膈(食道狭窄) 贾 X,男,79 岁。平素嗜酒。数月以来,情怀抑郁,食减便燥,渐至进食作噎,吞咽困难。现只能进半流质食物,已有两个月不能进干食。胸闷胀微痛,饭后尤甚,有时吐白黏沫。口干不思饮,大便干燥。45 日一行。夜寐多梦,精神萎顿,体重减轻。西医诊为食道狭窄,未发现癌变。脉沉涩,苔白而燥。 辨证为阴亏气滞,治宜顺气开郁,养阴润燥。处方:薤白头 10 克,桃仁 6 克,代赭石 15 克(与旋覆花 6 克同布包) ,全瓜蒌 18 克,杏仁 6 克,清半夏 10 克,炒枳实 6克,火麻仁 15 克,油当归 12 克,淮牛膝 10 克,茜草根 10克,川郁金 lO 克,广陈皮 6 克,天冬 6 克,麦冬 6 克。 上方服 3 剂,胸次略畅,原方加晚蚕沙 lO 克,皂角子10 克,再服 5 剂,诸症有所减轻,能稍进馒头类食物,惟大便微干,2 日 l 行,身倦少力。再加火麻仁、郁李仁、野于术。 引自施今墨临床经验集5051 页。