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1、1残胃炎和吻合口炎残胃癌 98 例临床分析【摘要】应用纤维胃镜检查胃大部切除术后 98 例。其中，以残胃炎和吻合口炎为主，共 76 例（77.6%） ，吻合口溃疡 6 例（6.1%） ，残胃癌 1 例和胃癌术后复发癌 11 例（12.2% ） 。作者讨论了残胃炎和吻合口炎的诊断、发病因素以及吻合口溃疡、残胃癌的关系。并指出对胆汁和十二指肠内容物反流、手术方式的选择及术后胃镜的随访均予以重视。 【关键词】残胃炎 吻合口炎 胃切除术 吻合口溃疡 残胃癌 【Abstract】98 pateints who had undergone gastrectomy were examined by gast
2、ric endoscopy. Gastroscopic findings mainly were:residual gastritis and anastomotic inflammation,altogether 76 cases(77.6%),anastomotic ulcer 6 cases, Carcinoma of residual stomach 1 cases and recurrence of gastric cancer 11 cases(12.2%). In this paper,the relationship between the residual gastritis
3、 anastomotic inflammation and ulceration cancer is discussed. It suggested that regurgitation of bile and duodenal contents,operation Rarrtern and postoperative endoscopy should be noted. 【Key words】Residual gastritis Anastomotic inflammation Gastrectomy Anastomtic ulcer Carcinoma of residual stomac
4、h 笔者分析我院用纤维胃镜检查的胃大部切除术后残胃炎及吻合口2炎 98 例，并对诊断，发病因素以及吻合口溃疡、残胃癌的关系进行讨论。 1 资料分析 在 98 例残胃炎中，男性 79 例，女性 19 例，年龄最小 19 岁，最大 76 岁。1930 岁 3 例，3140 岁 8 例，4150 岁 1 例，5160 岁 35 例，61 70 岁 21 例，70 岁以上 30 例，年龄组以5160 岁病人为多见。 在 98 例中，残胃炎 17 例，占 17.3%，吻合口炎 59 例，占 60.2%，两者共计 76 例，占 77.6%，另有吻合口溃疡 6 例（6.1%） ，残胃癌 1 例和胃癌术后复发
5、癌 11 例（12.2%） 。 胃镜所见均有慢性胃炎的粘膜征象，经病理活检证实诊断，浅表性改变较萎缩性改变为常见。残胃炎可发生在一个局部或整个吻合口等处。发生在吻合口处较多，病变也较重，不论病变是浅表性或萎缩性均表现为不同程度的充血、糜烂、出血等。吻合口常见明显充血，水肿，胃镜下见有胆汁反流者 15 例（ 15.3%） 。 吻合口溃疡 6 例，4 例结肠前毕氏式吻合术后，发现残胃癌 1例，胃癌术后复发癌 11 例。不管是吻合口溃疡，残胃癌或胃癌术后复发癌均有不同程度的残胃炎或吻合口炎。 手术方式 行十二指肠与胃吻合口（毕氏式）33 例。胃空肠吻合术（毕氏式）65 例。 2 讨论 2.1 残胃炎
6、的发生，多数认为与十二指肠液反流有关 1。胃大部3切除术后，吻合口无括约肌功能，十二指肠液容易反流入残胃中，以毕氏式容易发生，因胃十二指肠吻合（式）接近正常生理状况，胃空肠吻合（式） ，吻合口较大胆汁必然经吻合口进入胃。十二指肠液中含有胆汁及溶血卵磷脂，可破坏胃粘膜屏障，当胆酸等反流入胃后，清除了正常胃粘膜表面的粘液，易溶解上皮细胞的脂蛋白层，导致 H+逆弥散，致使自身消化炎症、糜烂或溃疡形成。Lawson 等曾在动物实验中将狗作胃大部切除，造成胆汁反流性胃炎，经再次作 Roux-en-y 改道术，术后 2 年胃粘膜恢复正常，证明术后胃炎的发生与胆汁反流有关2。该变化系由硷性十二指肠液引起，亦
7、称硷性反流性胃炎。 由于胆汁进出吻合口频繁，所以吻合口炎比残胃炎多见，更重。因十二指肠液浸泡吻合口胃侧及残胃壁后再流入输出襻，所以吻合口炎及残胃炎较重，甚至发生溃疡，空肠炎的发生率也增加。本病症状较重，重者可引起上消道出血，诊断主要靠胃镜1。 缝线残留是吻合口炎发生的另一重要因素，在缝线残留处均有明显炎症，糜烂及病理分泌物，内镜直视下钳除残留缝线，局部炎症往往好转2。 除上述发病因素外，胃大部切除术后胃泌素水平低下，胃泌素具有加强胃粘膜屏障，营养胃粘膜上皮细胞和抵抗 H+逆弥散等作用，胃大部切除患者胃泌素分泌减少 5070% ，从而削弱上述功能2 。2.2 残胃炎（吻合口炎）和吻合口溃疡 两者
8、的病史、症状及胃镜所见有相似处，陈道达等报道，诊断吻合口溃疡而手术未发现溃疡者43 例，有 6 例诊断为反流性胃炎而术中发现吻合口溃疡，吻合口溃疡其发生与手术不但胃酸过多有关。采用酸性药物诱发试验可有助于二者鉴别。也可胃管注入 0.5%盐酸 200ml，如患者有剑突下或左上腹痛，考虑溃疡可能，应立即抽净胃液，再注入 0.33%碳酸氢钠液，以缓解疼痛，如注酸后未出现腹痛，为反流性胃炎可能3。 2.3 残胃炎（吻合口炎）和残胃癌 胃大部切除术后，胃炎发病率很高，以吻合口附近为重，残胃癌好发于吻合口，胃远端切除术后，因胃窦缺如，失去了胃泌素对胃粘膜的营养作用，以及胃内细菌增加，使亚硝酸盐类物质增加，
9、都是促使残胃炎转变为胃癌的可能因素，特别是胃空肠吻合术病人，吻合口炎发生率高，胃粘膜不典型增生可高达 94%1。胃粘膜上皮不典型增生（ATP ）又称异型增生（Dysplasia）,表现为粘膜腺管结构紊乱和上皮细胞的异常分化，常与慢性萎缩性胃炎（CAG）合并存在，是一种癌前病变4 。尤其是慢性萎缩性胃炎伴中、重度胃粘膜上皮不典型增生（ATP） ，中度ATP 癌变 7.5%，重度癌变率 28.4%5，说明胃粘膜上皮不典型增生越重，癌变倾向越明显，此种癌前期病变，有力说明了残胃炎与残胃癌的关系6。因此，对胃窦癌切除标本上切缘有中、重不典型增生的患者更应密切随访，定期进行胃镜检查，以便及早发现可能发生
10、的残胃断端再发癌的早期诊断率和提高生存率，改善患者预后的有效途径。 2.4 残胃癌和胃癌术后复发癌的治疗 残胃癌和胃癌术后复发癌的基本治疗原则是综合性的治疗。但最有效的方法是残胃全切除加区5域淋巴结的廓清术，残胃癌及复发癌的切除率文献报道为 50-70%3。预后各家报道不一，初次手术方式，癌的浸润程度是影响残胃癌和胃癌术后复发癌的重要原因4。古河等报道残胃新生癌的累计 5 年生存率为 40-60%4，5 。因此，对残胃癌和胃癌术后复发癌在做好术前诊断及手术的同时，应更进一步了解新辅助化疗及辅助化疗的研究进展。目前术前诊断水平的提高，已使以往剖腹探查的手术减少，而代之为根治性手术的增多，对于某些
11、 T3、T4 或淋巴结有转移的病例，应以新辅助化疗为主，而不应冒然行扩大手术。新辅助治疗（5-FU800mg/m2 连续 5d） ，CDDP100mg/m2第 1 或第 2 天，28 天为 1 疗程，平均随访 5-7 年，新辅助化疗增加手术切除率，增加了总体生存率，未增加术后化疗的死亡率5。2007 年 6 月芝加哥召开的 ASCO 会议更加强调新辅助治疗的重要性。 2.5 残胃炎与吻合口炎的治疗 残胃炎的内科治疗包括奥美拉唑、铝碳酸镁等胃粘膜保护剂。如有明显胆汁反流，症状较重，可考虑再行 Roux-en-y3，有报道治疗严重反流性胃炎明显好转。但重要的是预防残胃炎的发生，严格掌握胃大部切除术的手术指征，尽量不做胃空肠吻合术，术后注意饮食和营养的调节等。 参 考 文 献 1徐步月等.胃大部切除术后残胃粘膜的改变以与癌变关系的探讨.中华消化杂志，1986，6：205. 2除仕尧等.509 例残胃病变的分析、内镜， 1986，3：21. 63孟宪镛.胃手术后并发症 .交通医学，1993，7：266. 4田大宇等.残胃癌的临床病理特征和预后.中华胃肠外科杂志，2009，12 ： 582. 5师强英.胃癌临床诊断与治疗实践中的问题.中华胃肠外科杂志，2007，10 ： 411. 6师强英.胃癌临床诊断与治疗实践中的问题.中华胃肠外科杂志，2007，10 ： 412.
