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1、产生沉重的心理压力。而倾诉是人排解压力的一种 最常用、最有效的方法，这时护士长应该主动与其谈 心，善于引导，耐心倾听，让其把心中的积郁倾吐出 来，无论护士有无错误，都要进行心理压力的疏导，排 解他们的紧张情绪，使他们能保持良好的心理状态。 6处理好医、护、患关系，避免纠纷发生：护士是 与医生、病人接触最密切的医务人员，要教育护士讲 究说话方式，学会缓和矛盾，对同事尊敬理解，对病人 尽量满足提出的需求，从而处理好医、护、患的关系。 护士长应经常了解医护患关系是否紧张，发现问题要 求及时着手解决，只有护士长关爱护士，为他们创造 一个友爱、和谐的工作环境，护士才会更好地主动关 爱病人，为病人营造一个
2、关爱、和谐的氛围，在这样的 氛围中，医 护、患纠纷才会相应减少。 参考文献 1王术科护士的心理健康及相关因素中国社区医 105 师医学，2008，5(10)：124 2雷亚梅影响护士心理健康的社会相关因素临床 护理，2008，4(1o)：106 3龚道淑护患纠纷对护士造成的心理压力疏导护 理管理杂志，2006，5(1)：1920 4邓筱娟新形势下改善护理服务减少护患矛盾的探 讨中国实用护理杂志，2004，20(1)：72 5李小妹护士工作压力源及工作疲惫感的调查研究 中华护理杂志，2000，35(11)：645648 6刘晓荣部分军队医院护理人员现状调查分析解 放军医院管理杂志，2002，49
3、(2)：155156 7江晓滨上海市二、三级医院护理人员学历水平调 查中国医院管理，2002，22(12)：5052 8薛睿我院护士工作满意度影响因素及需求调查 护理管理杂志，2005，5(3)：lOl3。 护理记录书写缺陷分析及对策 新疆伊犁州友谊医院(835000) 玛依努尔沙比托夫粟莉谢党恩 护理记录是护士对患者实施全面护理过程的真 实记录。规范护理记录不仅能真实反映医院的护理 管理水平、护理质量和护理人员的工作态度及责任 心，同时也是实行“医疗纠纷举证责任倒置”中重要 的法律依据。而在实际工作中，由于护理工作在我国 各地等级医疗机构目前均存在静脉输液治疗量大，护 理人力资源相对不足，护
4、士的书写能力高低不等，在 ，观察病情变化、记录描述中常存在缺陷等问题。特别 是部分年轻护士临床经验不足，法律意识淡漠，没有 做好客观记录，在发生医疗纠纷处理时增加了难度， 从某种程度上说对医疗机构带来不利影响。成为护 理安全管理的重要环节。因此，及时了解医疗护理记 录缺陷，分析原因，以便采取有效措施，改进护理记录 工作。 2009年1月我们针对2008年ll2月护理记录 质控抽查发现的问题进行了统计、分析，并组织护理 专家、护理管理人员讨论提出了相应的对策，现报告 如下。 一、一般资料：本组病历均为2008年1月l2 月质控组对我院各临床科室住院病历抽查所获。其 中男性482例；女性414例，
5、年龄最大78岁，最小21 天，平均年龄3212岁。 1病历选择：在上述时间段内每周一、三定时对 各科在架病历，随机抽查35份住院3天以上的病 人病历。 2方法：由两名以上有经验的护士长对所抽病 历，按照由护理部根据卫生部病历书写基本规范 和自治区护理质控中心制定的护理文书书写指南 中的评价体系进行综合评价。对护理记录逐项检查 评分，对抽查病历中所发现的护理记录进行登记、归 l06 类、分析。 二、结果分析： 1抽查896份病历，护理记录合格814份，不合 格82份，合格率为9084。 2抽查896例护理记录常见缺陷列见表1。 表1 896例护理记录中常见记录缺陷统计 缺陷内容 发生例次 未建立
6、护理记录 涂改 错字漏字添加 记录项目不完整 记录不及时 医护记录不一致 量化指标记录不准确 专业术语使用不规范 未签名 3抽查的12个月记录缺陷详见表2。 三、讨论： 护理记录作为详细、规范地记录患者病情变化的 原始记录，是给医师提供及时、准确、可靠的医学病情 变化情报，也是医疗纠纷有效的法律文件。我院较早 的开展了这项工作。自2004年5月护理部对全院护 理人员进行了全员培训，并逐步完善了质控标准。 2008年每月就抽查后较为集中的缺陷进行讲评，旨 在持续改进，提高护理人员护理记录的书写质量和能 力。通过对一年护理记录中列出的量化的缺陷外，尚 存在以下问题。 1缺乏观察和测量的客观数值方面
7、的记录。有 相当多的护理记录，对一些日常治疗护理常规重复记 录，对患者病情变化前、后的生命体征数据缺乏客观 记录。护理人员对患者主述、症状或体征观察的记 录，不能客观反映患者疾病发生、发展与诊疗过程。 2抽查中发现医师与护理人员记录不一致，相互 矛盾，涂改严重，缺乏真实性、准确性，记录的生命体 征及监测数据与患者病情不符。造成这一缺陷的主 要原因为观察不仔细、记录不及时、记录时间与观察 时间不一致，错误记录，张冠李戴。 3记录不及时，缺乏完整性。护士不能按护理等 级进行观察记录，时常漏记疾病转归的特征性的观察 项目，漏记扣背、吸痰、侧位等防范并发症的护理性措 施；漏记安全教育、液体滴速等非医嘱
8、记录。本组病 历记录不完整远高于一些特护记录报告。 4缺乏报告医师的规范记录，是护理记录较多见 的缺陷。本文将其放在记录不完整一栏，在分析医疗 纠纷的案例中往往存在护士病情观察和报告医生的 内容、记录问题，护士报告患者的主诉，未报告患者的 生命体征等疾病特征性的变化。如一位患急性左心 衰的病人，护理记录中只记录患者以喘憋为主述报告 医师，医嘱给予喘定1支，无效。护士并没有记录其 心率等重要体征，这样耽误了病情，可能失去了救治 机会，不利于医师、护士的责任的确定与区分。 四、规范和完善护理记录对策： 1制定护理观察关键要素标准。要体现客观性、 及时性、真实性，完整性、重点性的原则。如值班护士 要
9、掌握重点患者的主要症状、体征变化，客观、及时、 完整、准确记录，并将变化及时报告医师。 =j 毒 勰 铝 撇 2反复强化培训，首先培训护士长，规范护士长 对标准的认知、理解。科内定期根据专科特点抽查病 历，随时解决护理记录中出现的问题。特别针对年轻 护士使之尽快掌握调整工作方法。 3重点案例分析，解剖麻雀。通过全员培训提高 护理风险防范意识，讲解要素标准的实施要点。帮助 护士关注护理记录的法律责任。 4修订责任程序，突出法律责任。护理部进一步 明确临床排班，特别关注夜班工作程序，落实护士交 接班的首要工作，注重观察病情、生命体征，从法律角 度重新审视护士对患者病情观察记录的职责和目的。 5具体
10、指导，融入常态。护理部坚持定期检查、 指导护理记录规范书写，建立出院终末护理记录质量 审查制度的落实。各科设立1名护理记录督导员，发 现问题及时纠正。 107 护理记录的书写是保证患者安全，维护患者和护 士合法权益的重要保证。护理管理者需持续改进管 理护理记录的有效方法。结合本单位实际，采取综合 性、针对性管理措施，使护理记录工作更具科学性、实 用性、规范性。 参考文献 1陈念湄，李武平，等警惕护理文书中潜在的法律问 题解放军护理杂志，2003，20(8)：7980 2盛莉，焦卫红，于堂，等能级管理在护理书写质量 管理中的应用护理管理杂志，2006，6(10)：26 27 3孙英护理记录书写质
11、量控制的方法与效果护理 管理杂志，2009，1(9)：3031 31例急性心肌梗死病人的急救护理体会 新疆八一钢铁集团有限责任公司医院(830022) 陈丽 张晓慧 急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉病变的基 础上发生冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞发生冠状 动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地 急性缺血所致。AMI是内科危重症之一，起病急 骤，变化迅速，常并发心衰、心律失常与休克，是心脏 猝死的主要原因。若在发病早期进行临床的危险性 评估，对于高危患者，如：交感神经兴奋性过高、低血 压、心功能不全、心肌酶过高现象者 】，要严密观察 病情，制定个体化护理措施，精心护理，对改善病人的
12、预后、降低病死率起着非常关键的作用。 因我院离市区120急救中心及大医院较远，除要 承担本公司职工的医疗保健工作外，还要承担辖区内 及周边居民的院前急救及治疗任务，故对AMI患者 进行早期诊断、初步的急诊处理及有效的病情观察及 护理，以赢得最佳的抢救时机，与降低患者死亡率及 减少并发症有着密切的关系。现将2007年2月一 2009年l0月期间在我院就诊的3l例AMI患者院前 急救及人院后的护理体会总结如下。 一、临床资料： 3l例AMI患者均为2007年2月一2009年lO月 在我院急诊科、心内科住院的病人。其中男性22例， 女性9例，平均年龄632岁。其中前壁心梗I6例， 下壁心梗8例，下壁及正后壁心梗2例，前壁、前间壁 及侧壁梗死2例，后壁梗死3例。3l例病人均在发 病后28 h内就诊，经治疗护理后，30例患者好转出 院，l例患者经治疗抢救无效死亡。 31例AMI患者中，24例患者发病23 h内人 院，为陈旧性心梗再发的患者，起病急，心前区呈压榨 样疼痛，放射至肩背部，伴心慌、胸闷等。其中有恶心 及胃肠道症状者8例，伴心衰3例。人院后通过急救 治疗与对症护理，24例患者均好转出院，平均住院日 为28d。6例患者发病38 h内人院，为初发AMI患 者，表现为心前区疼痛、胸闷等，症状相对较轻，人院 后经积极治疗与对症护理，均好转出院，平均住院日
