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1、急性脑血管病的规范化治参考：欧洲卒中指南。北京神经病沙龙-脑血管病防治指南。国家十五攻关课题-黄一宁教授起草中国卒中诊治指南时间就是大脑：让患者和家属以及医生早期识别卒中的症状，并且认识到卒中是急症，应尽早诊治，有效的降低病死率和致残率。现在很多医生认为脑血管病的治疗没有什么特别的，谁都会治。其实不然，过去的诊治已不适应现代医学的发展，因此规范化治疗脑血管病是急待解决的问题，所谓规范治疗就是合理治疗，下面我就谈一谈对这个问题的认识：首先是规范诊断：第一病人到院后迅速采集基本病史和立即记录，判定患者的意识和神经功能状态。第二迅速完成的实验室检查：血尿常规，血糖，肝肾功能，凝血功能。心电图，CT，
2、TCD，血脂四项。第三根据上述检查帮助作出判断是出血或缺血性脑血管病。出血性脑血管病：脑实质出血：高血压性脑出血，脑叶出血或继发脑室出血蛛网膜下腔出血：危险性大，死亡率高。应转到神外(一级证据)。其他原因引起的出血缺血性脑血管病：脑梗塞：栓塞性梗死-脑栓塞(心源性：房颤，风心病，心室附壁血栓，心房粘液瘤等。或颈，主动脉有不稳定斑块)血栓形成性梗死-大血管病变腔隙性梗死：(有下述症状不诊断腔梗：意识改变嗜睡昏迷。失语。视觉或视空间异常。眼球运动障碍。高级智能活动异常如计算，阅读，书写，认知，注意和行为)分水岭梗死-大脑前，中，后动脉或者侧脑室旁深穿支梗塞其他原因：夹层动脉瘤，外伤，血管炎，烟雾病
3、等短暂性脑缺血发作(TIA)：是卒中的前驱症状，不管患者症状是否消失，应该按卒中处理。脑血管狭窄是导致TIA最常见最直接的原因。时间问题：过去认为24小时内症状缓解。现在认为1小时内才是。规范治疗卒中卒中单元的建立：神内，神外，放射科，康复等多科医生以及专业护士，定期会诊和讨论。一级证据，脑梗塞整体治疗1.保持呼吸道通畅：2.合理使用降压药：(急性期禁用钙拮抗剂)在发病3天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：平均动脉压大于130mmHg；梗死后出血；合并高血压脑病；合并夹层动脉瘤；合并肾功能衰竭；合并心脏衰竭；需要溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压
4、(硝普钠，硝酸甘油)。降压药应选择ACEI和或利尿剂。一级证据3.抗感染：出现感染，明显的意识障碍应该用，4.纠正血糖：大于10mmol/L用胰岛素。5.降脂问题：高胆固醇血症及高低密度脂蛋白应用他汀类药物，高甘油三酯用贝特类药物。欧洲指南；缺血性卒中或TIA病史者可考虑用他汀类药物。一级证据脑梗死特殊治疗方法各类型1、腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。2、血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗(发病36小时内)。3、分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物，如扩容药物和中药。4、栓塞性梗死首选抗凝治疗。5、其他病因：治疗首选针对病因。脑梗塞溶栓治疗-静脉溶栓
5、(梗死发作6小时内)建议：对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，推荐静脉内使用重组组织纤溶酶原激活剂rt-PA(A级推荐)或UK。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。梗死发作后3-6小时，不推荐常规rt-PA、UK静脉给药，若应用可在特殊影象(PWI、DWI)指导下应用。不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在。溶栓方案(九五课题：北大陈清棠贺茂林。尿激酶溶栓治疗)适应症急性缺血性卒中(CT无改变)发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时年龄18岁绝对禁忌症TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微
6、者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(PT 15sec，INR 1.4，PTT 40sec，血小板100109/L)正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1/3)2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖2.7mmol/L(50mg%)或22.2mmol/L(400mg%)卒中发作时
7、有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭治疗过程rt-PA：0.9mg/Kg(最大量90 mg)，其中10%先静脉推注，其余加入液体连续静脉点滴(1小时)U K：0.9%盐水100ml+UK 100-150万IU，静脉点滴1小时，或按rt-PA静点方法进行。监测神经功能变化和出血征象测血压q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h生命体征q1h12h，其后q2h12h神经功能评分q1h6h，其后q3h72h24小时后每天神经系统检查用药后卧床24小时，其后再评价维持血压低于180/105mmHg如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使
8、用rt-PA或UK，即刻CT检查24小时后重复CT检查原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素合并用药治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿斯匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿斯匹林200-325mg/d10天，维持量75-120mg(继发脑或全身大出血者停用)。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格
9、雷75mg/d。不可合并使用的药物禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂脑出血及严重全身出血并发症的处理继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用rt-PA。即刻复查CT。查血小板及凝血象可输冻血浆；新鲜冻血浆(每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟)，使纤维蛋白原100mg%可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备)。血管再闭塞或持续加重的处理NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素(速避凝)，0.
10、30.4ml，每日两次，710天。如血小板记数15，不要治疗2、如果头CT有任何出血征象，不要治疗3、如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象，不要治疗4、如果aPTT、INR或血小板记数超过正常范围，不要治疗抗凝治疗的禁忌症(相对禁忌症)：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音(是否为脓毒性的栓子栓塞所致)、血小板减少症、SBP210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。监测相应的凝血指标(PT、PTT或抗因子Xa)。肝素：除以下情况下，使用肝素时，要求PTT达到60
11、-80。注意肝素引起的血小板减少症。(1)剂量用法：除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化，否则禁用。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用剂量为3000-5000U。(2)初始速度：一般每小时1000U；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时600-800U；对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300-1500U。(3)按比例增减剂量：以达到所要求的PTT指标根据PT T剂量调整肝素剂量表120停用肝素，2小时内复查PTT以确定是否为超常状态结果证实，急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处。，对大部分病人来说，大的梗死(超过MCA区域50%)，未被控制的高血压，进展的
12、微血管病变是抗凝治疗的禁忌症。低分子抗凝制剂较传统肝素有很多优势，但对急性缺血性卒中的治疗仍尚待评价。脑梗塞抗血小板治疗建议1、不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林(300mg/d)(A级推荐)，推荐剂量范围(50325mg)。静脉溶栓24小时后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。2、对于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂。一旦脑梗死诊断明确，若不能rt-PA或肝素治疗，应尽快给予(缺血性卒中发生后48小时内)。推荐使用阿斯匹林(50325mg)，持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。3、
13、阿斯匹林能增加rt-PA的出血，并抑制rt-PA的溶栓效应。尽管48小时内服用阿斯匹林有一定的疗效，但最好还是在rt-PA结束后再应用。研究证明：阿斯匹林在急性梗死发作后48小时内给药可产生作用虽小但肯定的疗效(有统计学意义)。脑梗塞降纤治疗建议降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10u、5u、5u，需在用药前后监测FIB。十五攻关：15u。.10u.。5u。研究背景发病3小时内应用蛇毒并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后。其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，使形成血栓的底物减少。脑梗塞神经保护剂所有的神经保护剂均处于实验阶段，目
14、前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后。可考虑的用药为：胞二磷胆碱、钙拮抗剂(低灌注梗死禁用)、银杏制剂、硫酸镁等。使用方法：最好联合用药。脑梗塞中药治疗目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的卒中预后，无循症医学依据。缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中药制剂。如川芎嗪。葛根素。丹参脑梗塞其它治疗若急性梗死延误治疗的时间较长，将不适合溶栓治疗。对此类患者定时反复神经系统检查，以确保卒中无发展。内科疾患，如低、高血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，应予以纠正。寻找危险因素，并进行相应处理。脑梗塞不推荐的治疗有足够的证据证实，下列治疗无效甚至有害：皮质激素(证据确定)；SK静脉或动脉应用；巴
15、比妥酸盐(证据确定)TIA治疗问题短暂性脑缺血发作约有1/23/4患者在3年内发展为脑梗塞，经过治疗可使短暂性脑缺血发作终止发作，或发作减少者占79.6%，不治疗自动停止发作者仅占20.38%。对短暂性脑缺血发作应当进行积极治疗，降低血液粘稠度，调整血液的高凝状态，控制和维持血压在正常范围内，终止和减少短暂性脑缺血发作，预防或推迟脑梗塞的发生。(1)抗血小板聚集治疗(2)扩溶治疗(3)抗凝治疗(4)扩血管治疗(5)活血化瘀中药脑出血治疗目前脑出血的治疗以整体治疗为主。控制颅内压，控制血压，保持卧床休息。巨大的脑内血肿，引起中线移位，有脑疝危险，以及小脑较大的血肿可以行外科手术治疗。康复治疗神经系统症状停止进展48小时可以开始康复治疗。早康复小组：神经科医生，护士，理疗师，家属，一级证据内容：语言，吞咽，肢体功能，大小便，心理等。目的：帮助患者重新回到社会和家庭。加强护理，防止并发症：下肢深静脉血栓形成(可穿弹力袜)，肺栓塞，吞咽困难，误吸，肺炎，抽搐，跌倒，挛缩，痉挛，褥疮及抑郁等。文章来源：点击查看全文：
