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1、1椎间盘镜下椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折作者：汪学军李开南母建松陈尔东张进军兰海张红星 20 世纪 70 年代 Roycamille首先应用椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折，30 年来椎弓根螺钉技术发展迅速，己广泛应用于多种疾病的治疗。但传统手术有创伤大、出血多、并发症多等缺点。本院自2004 年 9 月2006 年 1 月在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定，取得满意效果。1 资料和方法1.1 临床资料2004 年 9 月 2006 年 1 月对不需减压的 28 例胸腰椎骨折在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定。本组男 19 例,女 9 例；年龄3367 岁，平均 38.3 岁；受伤至手术时间 216 d，平
2、均 6.8 d；受伤原因：交通事故伤 11 例，高处坠落伤 17 例；损伤节段：T11 2 例，T124 例，L1 14 例，L31 例，双节段跳跃性椎体骨折 1 例；神经损伤情况按 ASIA 分级，D 级 10 例， E 级 18 例。常规拍胸腰椎正侧位片及 CT 检查，术前节段后凸 Cobbs角 1530，平均20.5，椎体压缩 10 20，平均 16.5；椎管矢状径减少2622 ，平均 8.6；椎管受阻程度按 Wotter 分类，指数均1。1.2 手术方法全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧。确定伤椎后，在其上位下位椎的棘突旁 2 cm 双侧经皮插入克氏针，C 型臂 X 线机显示定位正确后，以克氏
3、针为中心，做纵行切口长约 1.5 cm，切开皮肤及深筋膜以软组织扩张器由细至粗依次钝性扩张椎旁肌，放置操作通道管，上置椎间盘镜，显露椎弓根进钉点，去除进钉点骨皮质，以椎弓根探子穿至椎体前中柱，取出探子拧入后开口椎弓根螺钉，复位骨折椎体，通过皮肤切口，在椎旁肌深层，将预弯的纵向固定棒植入，连接上位和下位螺钉，安装螺钉尾端锁定结构。2 结果本组均在椎间盘镜下行椎弓根螺钉固定。手术时间 70130 min，平均 86 min；术中出血量 20130 ml，平均 66 ml。术后复查胸腰椎正侧位片，Cobbs 角 010，平均 6.5。平均住院日12 d，术后 3 周复查 ASIA 分级，D 级恢复至
4、 E 级 9 例，保持 E 级18 例。随访 1227 个月，平均 18 个月。27 个月内椎体高度无明显丢失，27 例均保持 ASIA 分级 E 级。3附：典型病例：患者，女，37 岁， T12 椎体压缩性骨折(图1)，2004 年 12 月 11 日在椎间盘镜下行椎弓根螺钉内固定术 (图 2)，术后复查 X 线片椎体高度明显恢复，椎弓根螺钉固定位置好(图 3)。3 讨论椎弓根螺钉固定是目前常用的脊柱内固定方法之一1,2 ，较 Luque， Harrington 等传统内固定器具有更合理的三柱均匀撑开作用，同时还有三维空间 6 个自由度可调性和坚固稳定性，所以被固定的脊柱稳定性好，固定节段少
5、而广泛用于脊柱外伤等治疗。但临床一些椎体压缩50、无明显压迫症状、椎管无明显狭窄的患者，治疗上尚有分歧。一种观点认为，只需保守制动即可，但后期易出现迟发神经压迫症状及疼痛症状，给后期治疗带来困难；另一种观点则认为，为防止后期并发症，需行内固定，但手术创伤大，并发症多。的确，传统手术有创伤大、出血多，并发症多等缺点。在椎间盘镜下行椎弓根螺钉内固定，既吸取了经皮椎弓根螺钉内固定的优点，又克服了其手术时间长，X 线透视次数多的缺点3 。与经皮椎弓根螺钉内固定同理，椎间盘镜下椎弓根螺钉内固4定术中钝性分离肌肉，肌肉出血少，对椎旁肌及其支配神经的损伤也大大降低，术中几乎不会损伤椎旁肌的支配神经，椎旁肌的
6、形态也保留完好，能最大程度减少对后柱稳定性的破坏，从而维护脊柱的软组织平衡，避免脊柱活动影响，有效预防术后远期肌肉纤维化和功能损失4 。与经皮椎弓根螺钉内固定不同，镜下固定几乎是在直视下进行，很直观，不用盲目地探测关节突关节和横突的关系，即术者具有开放手术下植椎弓根螺钉技术即能胜任，所以可以避免反复多次暴露于射线下对术者和患者造成的伤害，手术时间也可大大缩短。术野切口同样可以做到非常小，只有几个 11.5 cm 的皮肤切口，术后美观。根据杜心如对人字嵴顶点毗邻结构的研究结果，显露人字嵴不需显露横突，也不需切开关节突关节的关节囊5 。以人字嵴顶点作为进钉点，组织剥离面小，创伤小，适合镜下操作。手
7、术过程中，根据邹德威、殷渠东的实验和力学研究，椎弓根类器械对骨折复位应先在“原位”恢复腰椎生理前凸，然后两侧均匀地轴向撑开，这样可最大程度发挥椎弓根螺钉三柱均匀撑开的作用，对椎管内骨折块间接复位也最佳。图 1 T12 椎体压缩骨折 X 线片（略）图 2a.椎间盘镜下置入椎弓根螺钉（略）图 2b.通过 1.5 cm 小切口见螺钉（略）5图 3 术后 5 d X 线片（略）与经皮椎弓根螺钉内固定技术一样，椎间盘镜下椎弓根螺钉一般也仅适合于神经症状较轻的、以前柱压缩为主、椎管内占位14 13 矢状径的胸腰段脊柱骨折。金木益6认为，胸腰椎骨折单纯椎弓根螺钉系统的复位固定，虽然能获得一个较好的早期效果，
8、然而并没有消除脊柱运动单位的不稳定因素，未能达到伤椎力学结构上的完全重建以及脊柱内在稳定性的恢复，远期脊柱生理弧度难以维持，本组手术后早期效果满意，远期效果有待随访。【参考文献】1 Knop C,Fabian HF, Bastian I,et al. Late results of thoracolumbar burst fractures after posterior instrumentation and transpedicnlar bone graftingJ .Spine,2001,26( 1):88-99.2 Alanay A,Acaroglu E, Yazici M,et al
9、. Short-segment pedicle instrumentation fractures of thoracolumbar burst fractures:does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failureJ.Spine,2001,26(2):213-217.3 王伟，孙辉生，刘大鹏. 胸腰椎骨折经皮穿刺椎弓根螺6钉内固定的初步报告J.中国矫形外科杂志，2004，7(12)：1103-1104.4 Lowery GL，Kulkarni SS.Posterior percutaneous spine instrumentationJ .Eur Spine J，2000,9 ：126-130.5 杜心如，赵玲秀，张一模，等.腰椎人字嵴顶点毗邻结构的观察及其临床意义J.中国脊柱脊髓杂志，2001.11(2)：89-91.6 金木益，曾忠友，徐阿炳，等.胸腰椎骨折单纯椎弓根钉系统治疗的远期结果J.中国脊柱脊髓杂志，2002， 12(5)：398-399.
