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1、1林洪生辨治肿瘤学术思想初探【关键词】 林洪生肿瘤中医药疗法林洪生教授系中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任、国家中医药管理局肿瘤重点学科带头人、全国中医肿瘤医疗中心副主任、国家中医药管理局肿瘤重点研究室主任、中医肿瘤三级实验室主任、博士生导师,以及国家“十一五”攻关课题等多项国家级课题的组长。林教授学识渊博,医术精深, 从事中西医结合防治肿瘤工作 30 余年,精于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等恶性肿瘤的治疗。笔者有幸师从林教授学习, 亲眼目睹其高尚的医德医风及精湛的医术,现不揣粗陋,将林教授辨治肿瘤学术思想初步概括如下,与同道共勉。1 系统总结前人经验, 倡肿瘤分阶段规范化治疗林教授结合数十年的科研和
2、临床实践以及对恩师余桂清教授等先辈经验的系统总结,认为中医药在肿瘤中的治疗作用主要体现在以下几个方面：配合肿瘤放、化疗应用可以减轻放化疗毒性,提高放化疗完成率,增加疗效；用于肿瘤手术后患者不但可以促进康复,更重要的是在一定程度上可以控制肿瘤术后复发、转移；对于不适于手术和放化疗的患者(包括晚期肿瘤患者),可以在一定程度上控制肿瘤发展,减轻临床症状, 提高生活质量,延长生存时间；对高危2人群可以预防和减少肿瘤的发生。林教授认为, 中医药是肿瘤综合治疗的重要手段,何时应用以中医为主的治疗,何时选用中西医结合治疗, 其间存在极大的临床技巧,需要丰富的临床经验和大量中西医治疗肿瘤的知识。但目前中医药在
3、临床应用中存在很多问题,主要包括：治疗肿瘤的中医师水平参差不齐,许多医生没有经过肿瘤专业的学习,因此,不了解西医的治疗方法和治疗所带来的效果及不良反应,无法合理应用中药并恰当将中医治疗和西医治疗有机地结合起来,互相取长补短；中医治疗应该是“有序治疗”与“整体治疗”,即根据患者病情进展、机体邪正消长状态,采取不同的阶段性治疗策略, 但某些医生缺乏整体治疗观念,往往是一味地攻下或一味地补养；肿瘤的最佳治疗选择是中西医结合治疗。合理的中西医搭配治疗可以明显减轻痛苦,提高疗效,延长患者生存时间,但一些没有西医肿瘤专业知识的中医师,往往过分强调中医药的治疗效果而延误了西医疗法的选用；而西医医生则不知如何
4、选择或何时选择而拒绝中医治疗,影响了治疗效果。鉴于上述原因,林教授认为,肿瘤中医药分阶段规范化治疗方案的应用和推广十分必要。该方案包括以下要点。手术期间：手术前宜健脾和胃、气血双补为主,以促进康复；手术后康复应以益气、活血、解毒为主,以提高免疫功能,减少复发转移；化学治疗期间宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主,以减少化疗毒性, 提高化疗完成率,提高化疗疗效；放射治疗期间宜养阴生津、活血解毒、凉补气血为主,以减少放疗毒3性, 提高放疗完成率, 提高放疗疗效； 肿瘤缓解期或稳定期宜益气、解毒、活血为主结合辨证论治,以提高免疫功能,抑制肿瘤发展；不适宜手术、放化疗和晚期肿瘤患者宜益气养血、解毒散结为
5、主结合辨证论治,以抑制肿瘤生长, 减轻症状,提高生存质量, 延长生存时间。2 注重扶正培本治则的灵活应用林教授认为, 扶正培本法实际上并不单纯是应用补益强壮的方药, 而是应该把调节人体阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡稳定,以及增强机体抗病能力的方法都包含在内。因而,“补之” 、 “调之” 、“和之” 、 “益之”等都属于“扶正”范畴。对扶正培本法应根据病证虚实而定,临证应注意以下几个方面。2.1 注重扶正和祛邪之间的相互关系在正虚为主要矛盾时,采用扶正为主、抗癌为辅；在邪盛为主要矛盾时,则应采用抗癌为主、扶正为辅的治疗原则。同时在临床中还应注意辨别虚实真伪。虽然扶正培本在肿瘤治疗中几乎贯穿始终
6、,但在不同阶段用药时还要分清主要矛盾和次要矛盾。因“大实若羸状, 至虚有盛候”, 如果不辨证候的真假而滥用补益,则会造成助邪伤正的结果。42.2 掌握时机和剂量在患者手术及放化疗期间,一般纯用扶正药,不用祛邪药,以免更伤正气；在恢复期,应随着患者身体状况的好转逐渐增加祛邪药的用量及药味以巩固疗效；对身体状况已基本恢复的患者,应定期应用大剂量的化瘀解毒散结等祛邪之品以防止肿瘤的复发和转移；而对于肿瘤晚期患者,机体的各种机能都已衰竭,虽然虚象明显,却常常虚不受补,药力不宜太猛, 不可急于求成。2.3 兼顾脏腑及气血阴阳在临床应用扶正培本治则之时,必须辨别气、血、阴、阳孰盛孰衰, 分别采取或补气、或
7、补血、或补阳、或补阴为主的扶正方法。但由于人体的“阴阳互根”和“气血同源”,扶正培本治则在运用时也应注意保持机体的阴阳平衡。如血虚当补血,同时应辅以补气之品,以助生化,并防止补血药的凝滞；气虚当补气,同时也应辅以补血之品,使气有所附,并防止气独旺而生热化火；阳虚宜补阳,同时辅以补阴之药,因为阳根于阴,使阳有所依附, 并可藉阴药的滋润以制阳药的温燥；阴虚宜补阴,也要适当辅以补阳之品, 是以阴根于阳,使阴有所化, 并可藉阳药的温运以制阴药的凝滞,达到滋而不腻的目的。选用药物时,注意患者具体情况和某些补药性味之偏颇,如使用补气壮阳药时,应注意不使过于温燥而伤阴,适当照顾阴液, 佐以养阴之剂,使阳得阴
8、助而生化无5穷；使用滋阴养血药时,勿过于滋腻而碍胃,适当照顾阳气,佐以理气之品, 使阴得阳升而泉源不竭。另外, 在辨别气血、阴阳虚损的基础上,应进一步辨别各脏腑虚衰, 并根据各脏腑的特性来调整其阴阳气血。如肺为娇脏,易伤气阴,一般多见阴虚或气阴两虚；脾主运化,脾气主升,一般多见阳气不足；胃主降而喜润恶燥,故易见胃气上逆与胃阴不足；肝为刚脏,体阴而用阳, 故多见阴血不足和肝阳上亢。又“肾为先天之本”,肾阴阳为其他脏腑阴阳的根本,故其他脏腑阴阳失调,日久必然影响到肾；脾为后天之本,气血生化之源,故扶正培本多从脾肾入手,宜健脾与补肾并重。故林教授在扶正培本治法中特别重视健脾益气和温补肾阳、滋养肾阴等
9、法。3 临证立法“王道”而慎“霸道”中医历来在治法上就有“王道”与“霸道”之别。 “王道”治法由汉代医圣张仲景所创；“霸道”治法由金代张子和所创。 “霸道”方长于攻逐,其力峻猛, 往往看到某个症状明显消失,易被认为“有效” ；“王道”方多用于扶正,其效缓, 因气血之生长本身就缓慢,易被误认为“无效” 。古人有比喻“王道”方为“君子”,所谓不求功而有功,不言德而有德,犹如“无名英雄”, 其功妙在潜移默化之中。著名中医前辈蒲辅周老先生曾经说过：“治外感方如大将,消灭入侵之敌；治6内伤方如丞相,治理国家。久病正衰, 当以王道方为主,多服自有益, 不可操之过急, 欲速则不达。惜乎！有的病家只图一时之快
10、,有的医家着眼于急功好利,对于慢性虚损之疾, 而行霸道极为有害。临床上以霸道方攻伐无过,加重病情者并非罕见。 ”清代著名医家叶天士治疗虚损久疾,也强调“王道无近功, 多服自有益” 。多年来受现代医学放化疗等杀伤性疗法的影响,“霸道”倾向在中医肿瘤治疗中大行其道,大剂量“以毒攻毒”中药在临床上被滥用的情况十分普遍。林教授认为,肿瘤主要属于内伤之疾,故治疗不能急于求成,很多肿瘤患者常因攻伐太过, 不仅癌瘤未控制,而且肠胃受损, 体质变差。由于大部分肿瘤患者都存在不同程度的正虚且需长期服药, 故应慎用攻伐, 宜平调阴阳 ,缓缓图之,以稳定瘤灶、维持患者低水平的阴阳平衡。4 遣方用药应平和且时时顾护脾
11、胃林教授治疗肿瘤主张循序渐进,缓以图功,反对用药过当,损伤脾胃。因脾胃为后天之本,气血生化之源, 所有的食物和药物都要经脾胃的运化输布而发挥治疗作用。肿瘤患者由于全身脏腑功能的减退或化疗等原因,脾胃运化功能往往欠佳, 特别是在化疗过程中,如果不重视顾护脾胃,不仅所治之病难以获效, 且易引起脾胃之疾,出现呕吐、脘腹胀满、嗳气纳呆等症状,有些患者不得不中断治疗。7另外, 林教授不但在祛邪时考虑不要伤正,即使是在扶正时也注意顾护胃气,如益气须忌壅滞、养血需忌滋腻等。对于晚期肿瘤患者,尤重视调理脾胃,而慎用攻伐之品, 从而使患者体力增强,食欲增加, 提高生活质量,延长生存时间。林教授在处方中也常加入一
12、些抗癌解毒药,如半枝莲、白花蛇舌草、白英、八月札、藤梨根等,药味少而力专,且谨守患者脾胃强弱及身体状况而增减剂量；几种药物常轮换应用,以避免患者对抗癌中药耐药。林教授几乎在每张处方中均加入一些健脾消食药,如鸡内金、焦山楂、焦神曲等,或加入生姜、大枣、甘草等顾护脾胃之药,以及半夏、竹茹等健脾和胃之品,以防止损伤脾胃。5 以预防为主的“治未病”思想林教授十分重视中医“未病先防”和“既病防变”的“治未病”思想；认为面对肿瘤这一防大于治的疾病,应将中医“上工治未病”的重要理论发扬光大,应以预防为主, 治疗重点“前移” 。即：对肿瘤高危人群及癌前病变的干预；肿瘤术后防止复发和转移；肿瘤放、化疗毒副反应的
13、提前干预,防止或减少其发生。林教授认为, 放疗采用的射线属于中医“火毒”性质,其临床症8状表现为“火邪”特有的毒热伤津为主的气阴两伤、兼夹瘀血证候,故益气养阴、活血解毒是其常用治法。化疗药物表现出来的寒热夹杂的“药毒”特性,常引起以气血亏虚为主的脾胃失调、肝肾亏虚,兼夹瘀血证候,故健脾和胃、益气养血、滋补肝肾是常用治法。肿瘤术后极易转移复发,临床多出现气血亏虚、毒瘀内蕴证候,临床应用益气活血解毒治法具有延缓肿瘤术后转移的作用。针对以上可以预知的病因病机,采用中医药提前干预, 配合放化疗增效减毒,减少肿瘤转移复发, 充分发挥中医干预重点前移的优势, 以提高疗效。如肺部放疗后数月后产生的放射性肺纤
14、维化,其主要症状是气短、干咳,若引起继发感染时则发热、咳吐黄痰。临床实践表明,在放疗期间采用养阴润肺、活血化瘀之中药防止放射性肺纤维化,疗效比放疗后出现肺纤维化时再用药要好。再如,在化疗开始之前即预防性应用健脾和胃、益气养血、滋补肝肾之中药,可有效减轻化疗胃肠道反应及骨髓抑制等不良反应。6 注重患者心理调护及康复癌症作为一种心理应激因素,可导致患者出现抑郁、焦虑,并可诱发肿瘤或加速肿瘤的恶化。因此,改善抑郁、焦虑情绪对癌症的治疗是非常必要的。林教授临证时态度和蔼,耐心倾听患者话语,乐于为患者缓解心理负担。临床研究表明,只有消除患者恐惧、焦虑及不安的情绪,避免不必要的心理压力, 以正常的心态配合诊疗,才能取得最9佳的治疗效果。而扶正培本的主要措施,一方面包括采用药物调补人体气血不足与脏腑失调,另一方面从精神、饮食、锻炼身体调摄,以达人体精神平衡、气血充足。但需要重视的是,社会、家庭等因素应是患者心理治疗的主体之一。只有在各方面的努力下,营造良好的社会环境和家庭氛围,才能有益于患者的治疗和康复。另外, 多年来,林教授一直十分重视中医药多种治疗手段在肿瘤治疗中的应用。她认为,深入探讨中医综合疗法在肿瘤治疗中的作用,不但对晚期肿瘤的姑息治疗十分必要,而且对突出中医药诊治肿瘤的特色和优势、丰富肿瘤中医药治疗的内涵、宏扬和发展中医肿瘤学具有重要的意义。
