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1、1杨霓芝治疗尿路感染经验【关键词】 杨霓芝尿路感染尿路感染是一种常见的多发性疾病,在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第 2 位,它也是成年人中最常见的感染性疾病 ,其发病率根据我国普查统计占人口的 0.91%,占女性人口的 2.05%,女性发病率显著高于男性,约为 81,但在 65 岁以后,男性发病率迅速上升。值得注意的是,在新生儿和婴幼儿或儿童中,尿路感染的危害性在于感染能直接危及生命,且至成人期可发展成严重肾脏疾患。本病属中医“淋证”范畴。杨霓芝教授为广州中医药大学内科教授、主任医师、博士研究生导师、博士后合作导师,第二临床医学院(广东省中医院)肾内科主任、国家中医药管理局全国中医肾病重点
2、专科主任。从事中医内科临床、科研及教学近 30 年,临床经验丰富 ,尤在肾内科疾病中医诊断治疗方面造诣颇深,对尿路感染的发病及治疗有独特见解,形成自身用药规律,疗效显著 ,现介绍如下。1 对病因病机的认识本病属中医“淋证”范畴,多为本虚标实证。本虚为脾肾亏虚,2标实为湿热毒邪,而气血瘀滞贯穿本病始末。1.1 本虚为发病前提华氏中藏经?卷中?论诸淋曰：“诸淋与小便不利者,皆由五脏不通,六腑不和 ,三焦痞塞 ,荣卫耗失,冒热饮酒过醉 ,入房耗散精神,劳伤气血,或因女色兴而败精不出, 或因迷宠不已而真髓多输,或惊惶不次, 或思虑未宁, 或饥饱过时 ,或隐忍大小便, 或寒入膀胱,或暑中胞囊。伤兹不慎,
3、致起斯疾。 ”诸病源候论认为“诸淋者,肾虚而膀胱热故也” 。现代医学认为,并非所有细菌进入膀胱后均会发生尿路感染,机体对细菌入侵尿路有一系列的防卫能力。膀胱黏膜可分泌有机酸及IgA,并通过吞噬细胞杀菌,而且正常膀胱壁的酸性糖胺聚糖是一种非特异的抗粘附因子,可以阻止细菌的粘附；另外,尿液 pH 值低,含高浓度的尿素和有机酸,尿液过分的低张或高张也不利于细菌生长。当尿路通畅时,排尿可以带走细菌, 致使细菌难以在尿路停留。细菌若经以上机制仍不能清除,膀胱黏膜则分泌抗体, 以对抗入侵的细菌。而男性在排尿终末时,前列腺收缩可将前列腺液排入后尿道。前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道细菌的作用,当发生尿路感染时,
4、出现细胞免疫调节机制紊乱及局部免疫功能紊乱1。特别是老年人,随着年龄的增长,肾功能减退,尿酸化能力减弱, 前列腺液分泌减少或阴道黏膜退行性变,致使尿的抗菌力减弱,加上尿糖升高, 细菌易于生长；同时,老年人对排尿和排便反射的控制能力有一定程度减退。所以,老年人泌尿系感3染发病率高且易复发难治,并有发生菌血症和败血症的危险2。杨教授认为,尿路感染特别是慢性尿路感染的前提就是多种因素导致的本虚, 当微生物入侵时, 机体易感 ,细菌迅速繁殖, 造成机体感染发病。临床上导致本虚的因素多见于禀赋有亏,先天不足；年老体衰或久病耗损, 后天失养；过度劳累, 房劳过度,生育不节；肝郁、痰湿、血瘀、食积导致气机阻
5、滞等。本病部位在肾与膀胱,与肝、脾密切相关,亦可波及心、肺。1.2 湿热毒邪为致病因素杨教授认为, 淋证发病因素主要为热结下焦。 素问玄机原病式?六气为病?热类云：“淋乃热客膀胱,郁结不能渗泄故也热甚客于肾部,干于足厥阴之经, 廷孔郁结极甚,而气血不能宣通, 则痿痹而神无所用。 ”丹溪心法?淋中亦提到“淋有五, 皆属乎热” 。除此之外, 湿毒之邪也是发病之关键因素。湿邪有内外之分,外湿多由气候潮湿、涉水淋雨或久居湿处等所致,湿性重浊下趋,故“伤于湿者,下先受之”, 外湿之邪进入体内易损及肾与膀胱而发病。内湿多由脏腑功能失调,水液敷布失常而形成, 以肾为主的肺、脾、肾三脏对水液的调控失职是内湿产
6、生的主要因素。由于湿邪黏滞,阻滞气机,致使水道不利, 导致已成之湿难以排除, 未成之湿继而生之,从而出现病理上的恶性循环,使淋证迁延难愈, 故有“无湿不成淋”之说。毒邪在淋病的发生发展上亦具重要作用。毒邪入侵多从溺窍直犯膀胱与肾,也可先4犯它脏、三焦和(或) 经络之通道侵入肾与膀胱,湿热毒邪蕴结下焦, 发而为病。1.3 气血瘀滞贯穿疾病始末本虚与湿热毒邪蕴结是尿路感染的关键,病位以肾与膀胱为中心。湿热毒邪入侵肾与膀胱,阻滞水道, 有碍气化,气机不畅, 瘀血内停。瘀血既是病理产物,又是致病因素, 在淋证的发生发展中具有重要意义。淋证初期由于湿热毒邪的蕴结,导致气血瘀滞；病之后期,则因正气耗伤,
7、气阴亏虚, 气虚则血行无力 ,阴虚则血枯而浓, 均可使血行不畅而形成瘀血。瘀血一经形成,则可使病情更趋复杂和迁延难愈。2 辨治2.1 清热利湿贯穿始终本病急性期以清热通淋、利水渗湿为治法；缓解期以扶正固本、补肾填精为治法。杨教授主张,无论是在以祛邪为主的发作期,还是在以扶正为主的缓解期,均宜将清热利湿法贯穿于治疗的始终。在急性期多选用八正散加减,常用车前子、白茅根、荠菜、瞿麦等清热利湿通淋；慢性期选用补中益气汤或无比山药丸加减,在大队补益药中配伍一至两味清热利湿药,如鱼腥草、贯仲、土茯苓等。若湿热表现以尿浊为主者,临床多选用石韦、萆薢、车前草等；若以尿血为主5者, 多选用车前子、白茅根、茜草根
8、等。在用药上忌大量苦寒劫阴之品。2.2 注重补益脾肾杨教授在临床上以补益脾肾为法,淋证日久而致脾肾亏虚者,有偏于脾虚和偏于肾虚之不同,故补益之法亦有补脾与补肾之区别。凡脾虚者,每选用归脾汤或补中益气汤随证加减,常选太子参、党参、黄芪、山药、白术、茯苓等；而补肾必分阴阳,多选用六味地黄丸、金匮肾气丸、左归饮、右归饮。脾肾气虚日久则导致阳虚,临床上常选用仙茅、淫羊藿、肉桂、黄芪等；若以肾阴不足为主,证见口干、五心烦热、舌红、少苔,临床多选用女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸、覆盆子；久虚不摄,膏脂滑脱者又当重在固涩。随证加减,总以保存正气为要。另外,要劳逸有度, 避免房劳过度而致疾病加重。2.3
9、 重视调和气血难经本义云：“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也。 ” 在尿路感染中,湿热内积,阻碍气机,灼伤血络而成瘀,即朱丹溪所谓“湿热伤血” 、 “湿热熏蒸而为瘀” 。病久则肾气虚衰,瘀血内停 ,肾络瘀阻 ,气机郁滞,则淋证迁延 ,反复不愈。杨教授在长期的临床实践中指出,气郁者理气、气虚气滞者补气行气并兼、6瘀血阻滞者化瘀行血、热结伤血者清热凉血止血。临床实践表明,采用活血化瘀的药物治疗,不仅有增强抗菌消炎的作用,而且可以增加肾脏的血流量,改善病变部位的微循环障碍和局部营养状况,从而有助于病变的恢复。临证常选用黄芪益气健脾,丹参、桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血
10、化瘀,郁金行气活血。3 典型病例患者, 女,45 岁,2006 年 8 月 11 日初诊。患者 1 年前开始自觉尿频,无尿急尿痛 ,伴疲倦 ,低热。查：白细胞(- +),红细胞 210个/HP。平时自服“来立信”等抗生素,未规则服药,症状反复。刻诊：疲倦, 下肢无力, 尿频,手脚心多汗,腰膝酸软, 易口疮,痛经,纳可,无夜间盗汗, 舌淡红, 苔薄白,脉弦细。尿常规：白细胞(+),红细胞 25 个/HP,尿抗酸杆菌(-)。辨证为气阴两虚,湿热下注。治以补气益阴、清热利湿。方以二至丸和四君子加减：女贞子、墨旱连、萹蓄、瞿麦、鱼腥草、荠菜、白芍、郁金、太子参各 15 g,白茅根、茯苓各 20 g,甘
11、草 5 g。每日 1 剂,水煎服。 7 剂后,诸症状明显减轻,无口疮,仍有尿频, 腰膝酸软明显, 舌脉象同前 ,尿检(-)。上方去萹蓄、瞿麦、鱼腥草、白茅根、茯苓,加黄精 15 g、山茱萸 15 g、熟地黄 15 g、覆盆子20 g、芡实 20 g,并以此方稍作变化继用 1 个月,自觉良好,多次尿检均(-)。7【参考文献】1 Hedges S.Evaluation of the role of immunity in urinary tract infectionJ.Infect Immun,1999,59(3)：421.2 张季平.临床内科学M.天津：天津科学技术出版社,1999.2225.
