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附件1：姓 名性 别出生地户口性质缴费人员类别参 保 人 签 字：填报日期： 年 月 日个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表（在校学生专用）社会保险登记证编码：单 位 名 称：所 在 部 门：公民身份号码出生日期民 族户籍所在地医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道(乡镇）名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1参保人亲属签字：本市定点医疗机构2本市定点医疗机构3本市定点医疗机构4
