《子宫动脉灌注栓塞联合清宫术与手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的对照研究》由会员分享，可在线阅读，更多相关《子宫动脉灌注栓塞联合清宫术与手术治疗剖宫产瘢痕妊娠的对照研究（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、金 生 笠 鲞箜! ini 丛edicine 0f China Oct0be 2010Vo126N010 8 郎景和子宫颈病变诊断与治疗规范化建议M：沈铿，郎景 和妇科肿瘤面I临的问题和挑战北京：人民卫生出版社， 2002：37-43 9 Widrich T，Kennedy AW，Myers TM，et a1Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix：management and outcomeJGynecol Oncol， 1996，61(3)：304-308 1OMichelin MA，Merino LM，Franco CA，et，a1Preg
2、nancy outcome after treatment of cervical intraepithelial neoplasia by the loop electrosurgical excision procedure and cold knife conizationJ j Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36(1)：1719 I1Grio R，Rizzitiello A，Colla F，et a1Therapy for eervical 1095 intraepithelial neoplasia and fertilityJMinerva Gineco
3、1200254 (4)：325-331 12赵爱华，张红华子宫颈锥切术及根治性官颈切除术术后妊娠 的分析J宁夏医学杂志，2009，31(7)：591-593 13j钱德英，曾仁海，洪淡华，等子宫颈上皮内瘤变患者行宫颈环 切术对妊娠结局的影响J中华妇产科杂志，2004，39(5)： 326328 收稿：2010-0611 (本文编辑张印朋) 子宫动脉灌注栓塞联合清宫术与手术治疗 剖宫产瘢痕妊娠的对照研究 张宏文 邓小军 邓梨平 李春段诗姣谢卫华 【摘要】 目的 比较剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的治疗方法和疗效。方法 同期62例CSP患者分为 子宫动脉灌注栓塞联合清宫组(联合组32例)和妇科手术组
4、(手术组30例)。比较2组的手术时间、术中出 血量、输液量、治疗并发症、住院天数、住院费用和保宫率的差异，并观察近、远期并发症的发生情况。结果 联合组和手术组术前平均年龄、停经时间、血B-HCG值、妊娠囊直径、阴道出血量差异均无统计学意义(P 均005)。联合组保宫率为969(3132)，手术组保宫率为200(630)，差异有统计学意义( = 38269，P005)But after the operation，we found significant difference between the combination group and surgical group in uterine
5、retention rates(969(3132) an rI 20O(630)respectively，P1500 ml，其中lO例患者术后出现凝血 功能障碍，表现为纤维蛋白原和出凝血时间的异常， 经补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原，凝血功能恢复正 常。术后留置胃管，禁食水、全静脉高价营养2 3 d，同时给予支持和对症治疗，79 d拆线伤口愈合 出院。同样的方法监测血BHCG，直到降至正常 范围。 13观察指标 住院期间观察围介入期和围手术 期不良反应和近期并发症发生情况。记录2组住院 费用及住院时间并进行统计学比较。随访方式为复 诊和电话访问。随访内容为与介入治疗或外科手术 有关的远期并发症发
6、生情况。 14统计学方法 全部数据资料采用双录入法输 入数据库，应用SPSS 130软件进行分析。计量资料 采用 s表示，组间正态性分布资料差异性检验采 用独立样本t检验，非正态分布资料用Satter thwaite 近似t检验，并发症差异性检验采用Pearson Chi Square检验。P005为差异有统计学意义。 2结果 21子宫动脉灌注栓塞联合清宫组(联合组)及外 科手术组(手术组)一般资料见表1。 22术中出血量和输液量比较见表2。联合组与 手术组在术中出血量、输注红细胞悬液、血浆量独立 样本t检验显示差异均有统计学意义。 23不良反应和近期并发症发生情况 随访时间 为761个月，平
7、均(22764)个月。联合组栓塞 后综合征发生情况：发热3例(94)，呕吐5例 (156)，盆区轻度疼痛9例(281)。手术组发 热反应l7例(567)，切口疼痛3O例(100)。联 !Q生! 第 鲞第1 Clinical Medicine of China，October 2010V0126N 0_10 合组围介入期1例再次大出血，行子宫全切术；手术 组围术期发生并发症7例，其中轻微并发症6例，包 括切口皮下脂肪坏死延期愈合2例，胃肠道应激反 应致一过性黑便1例，盆腔反应性积液2例；严重并 发症1例，为术后出现凝血功能障碍，手术创面出 血，弥散性血管内凝血(DIC)，抢救无效术后第9天 死亡
8、。2组均未发生与治疗有关的远期并发症。栓 塞组并发症发生率为31(132)，手术组为 233(730)，2组问差异有统计学意义(x = 20400，P0O1)。联合组保宫率为969 (332)，手术组保宫率为200(630)，2组问差异 有统计学意义(x =38269，P0O1)。2组术后3 周血BHCG值均降为正常。术后病理报告：子宫下 段肌层中可见胎盘绒毛组织，病变符合植入性胎盘。 24手术时间、住院时间和费用比较见表3。 3讨论 CSP一旦确诊需及时处理。传统的治疗手段有 子宫切除和药物注射甲氨蝶呤(MTX)保守治疗， 药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，适用于停经 时间短、阴道流血少、H
9、CG浓度低、动态观察有效的 患者。用于CSP治疗的药物有MTX、5一Fu、米非司酮 等。单纯药物治疗以MTX为首选 ，此法虽经济简 单，但血BHCG值下降及病灶吸收缓慢_2 ；其次药 物治疗总体来说时间较长，治疗过程中有阴道流血 增多甚至大出血，以及包块内出血导致子宫破裂的 危险及重复性CSP可能。部分患者仍免不了子宫切 除的创伤和痛苦。 手术治疗能很快控制出血，稳定病情，尤其适合 无生育要求者。由于子宫不仅是生殖器官，也有一 定的内分泌功能，同时卵巢的血供部分来源于子宫 动脉卵巢支，切除子宫后必然会影响卵巢功能，对产 妇生理及心理造成极大的创伤。 近几年来，随着微创介入治疗技术的发展，国内
10、外学者 常采用单纯经导管子宫动脉药物(MTX)灌 注加栓塞治疗异位妊娠，可以迅速有效地控制血管 损伤所致的大量阴道出血，相比以往常用的髂内动 脉结扎或子宫切除术，损伤小，安全有效，并可保留 子宫，对病情危重的出血者不失为值得选用的应急 止血手段，但住院周期长，少数患者仍需手术治疗。 长期以来手术或介入治疗作为首选的治疗方法 一直存在争议 J。外科学界认为手术应当作为首 选，只有当存在手术禁忌证时才考虑子宫动脉灌注 栓塞治疗。理由为栓塞可造成顺行和反流性误栓导 致子宫或邻近组织、器官损伤，同时认为介人治疗费 用相对手术治疗高。顺行性损伤主要为子宫和卵巢 的损伤。外科界认为子宫动脉栓塞可造成严重而
11、不 可逆的子宫和卵巢损伤。原因为双侧子宫动脉栓塞 可导致子宫缺血坏死，同时卵巢的部分血供来自子 宫动脉，也可造成卵巢损伤。反流性损伤主要为栓 塞过度反流时造成的周围器官如膀胱、直肠、臀部肌 肉、皮肤等的损伤，与操作经验和操作技术有关。 但亦有学者认为，尽管解剖学上存在子宫动脉 栓塞后卵巢动脉损伤的可能性，只要选择合适的栓 塞剂和使用正确的操作技术，并发症完全可以避 免 。本研究对32例CSP进行了子宫动脉灌注及 栓塞，未发生子宫及卵巢坏死，亦未发生邻近器官的 误栓坏死。说明子宫动脉栓塞的顺行和反流性误栓 引起的损伤是可以避免的，完全没有必要因为惧怕 并发症而拒绝CSP的介入治疗。相反，相对于手
12、术 时麻醉、子宫手术后的急性组织损伤和失血等相关 并发症而言，介入治疗应作为CSP的首选治疗方法。 本研究是联合两种方法与外科手术治疗的对 照，子宫动脉的灌注是利用胎盘对药物的首过提取 和首过代谢作用，可显著提高局部血液中的药物浓 度，增加药物疗效。同时行子宫动脉栓塞术，不仅可 选择性地栓塞出血动脉，而且使子宫内的动脉压明 显下降，血流缓慢，有利于血栓形成，致使出血部位 的血管闭塞，出血迅速减少或停止，从而迅速阻断子 宫和胎盘问的血流交换，造成胎盘组织急骤缺血坏 死，使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离。选用明胶海 绵作为栓塞物，因为它是一种无毒、无抗原性的蛋白 胶类物质，其海绵状框架可被红细胞填塞，
13、在血管内 引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，形成血栓，加之 它引起血管痉挛也促使血栓形成，帮助血管栓塞。 血管栓塞后15 d左右开始吸收，3个月后可见完全 吸收。部分产妇由于胎盘植入位置深、面积大，选用 永久性的栓塞剂PVA，有利于植入胎盘的坏死。但 是单独灌注栓塞后，坏死组织吸收易引起发热、感染 性子宫内膜炎；植入的胎盘部若未能排出，且滞留时 问过长，可导致凝血功能障碍，出现迟发性DIC。所 以在栓塞化疗术后10 d左右联合清宫，可促使残留 的胎盘组织排出宫外，还可防止迟发性DIC的发生。 本研究显示栓塞组最主要的不良反应为栓塞后 综合征，包括发热、胃肠道反应及右上腹盆区疼痛， 持续时间I3
14、d，程度轻微，仅对症处理即可缓解。 32例患者中仅1例在围介入期再次大出血行子宫全 切，分析术中动脉造影，可能为大量使用缩血管药导 致髂内动脉及分支收缩，栓塞后围介入期血管扩张 再次大出血。手术组围术期则出现了7例并发症， 其中包括1例致死性并发症。随访结束时2组均无 远期并发症出现。2组并发症相比差异有统计学意 义。一过性黑便主要与麻醉和子宫手术后胃肠道应 激有关，大量失血是导致手术组患者死亡的初始原 因。虽然病死率维持较低水平，但良性病变致死则 与选择治疗方式时的初衷相去甚远。栓塞组和手术 组手术时间、住院时间和住院费用的差异有统计学 意义，表现为栓塞组住院时间短且住院费用低。手 术组术前
15、相对较严的适应证和禁忌证的把握延长了 合临床2010年1O月第26卷第lO期Clinical Medicine of China，Octo 笪 畦垫l 表1 剖宫产瘢痕妊娠患者术前的基本资料比较( s) 表2剖宫产瘢痕妊娠患者的术中出血量和输液量比较(i s) 表3剖宫产瘢痕妊娠患者手术时间、住院时间和 费用比较(；s) 检查时间和增加了检查费用，术后胃肠道功能恢复 慢、伤口愈合的时间长是延长住院时间和增加住院费 用的主要因素，同时手术时间长，术中出血量多，造成 输液量增多，也是增加住院费用的重要原因。并发症 的处理亦对部分患者住院时间和费用产生了严重影 响。而相比于上述因素，栓塞组则以其创伤
16、小、恢复 快而优于手术组。 外科手术切除特点为快速、彻底，而介入治疗则 是一个新兴的治疗方法，其特点为微创、速效，联合清 宫可以降低并发症的发生并提高疗效。两种治疗方 法疗效均得到肯定。与外科手术相比，介入治疗的不 良反应轻、并发症发生率低、住院时间短、住院费用 低，同时保留患者的生理器官，可为继续怀孕提供保 证，应该作为CSP的首选治疗方法。 a、b：栓塞前：双侧子宫动脉增粗、迂曲，局灶性对比剂浓染、外溢(一) c、d：栓塞后：左侧子宫动脉完全闭塞，无对比剂外溢(一) 图l 双侧子宫动脉栓塞前后造影对比图 参考文献 1 邓新粮，何小丽，肖松舒剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守 治疗l6例疗效分析J实用妇产科杂志，2008，24(6)：372 373 2Wang CJ，Chao AS，Yuen
