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1、高频振荡机械通气操作规程（湖南省郴州市第一人民医院 ICU三区）适应症存在 ALI 或者 ARDS的病人，体重在 35kg 以上，常规通气方式失败且又需要肺保护通气策略的， 高频振荡通气将是他们的最佳选择。 以下的指标常被认定是是否使用高频振荡通气的标准。FiO2 70%, PEEP1 4 cmH2O,同时 P/F ratio 30 cmH2 O 弥漫性肺泡病变伴有肺顺应性下降 , 低氧血症且 OI30， OI=（ FIO2 mPaw） /PaO2 100 30, 肺气压伤伴有肺漏气 （有影像学证据表明有纵膈气肿、 气胸、 心包积气、 气腹或者间质性肺气肿 ) 其他原因造成的难治性缺氧禁忌症重
2、度气道阻塞或狭窄。（严重 COPD或哮喘）颅内高压严重的休克（如果在使用血管活性药物可以比较稳定的维持血流动力学的稳定，则成为相对禁忌症）病人管路校准( 校准管路的工作必须在实施通气之前完成。 校准的目的在于即使是管路存在漏气也能保证压力。在将患者连接到呼吸机之前就应该完成校准。 ) 1. 在患者管路 Y 管处插入阻塞器并且打开基础流量2. 旋转 ADJUST 旋钮到最大3. 设置气道高压报警到 59 cmH2O 4. 设置偏流到 20 LPM（球形刻度在中间线，需弯腰观察）5. 按住 RESET按钮（此时振荡器应处于关闭状态）6. 观察气道平均压，调整患者管路或校准螺丝使压力维持在 39 4
3、3 cmH2O 在调节校准螺丝之前，确保管路没有漏气，基础流量维持在 20 LPM且管路连接正确。调整校准螺丝时请小心，不要过分旋紧，以免损坏。呼吸机性能校准( 呼吸机性能检测能够保证其正常工作运行。 在给患者连接高频通气呼吸机之前就要完成校准。 ) 在患者管路 Y 型管处插入阻塞器并打开基础流量。1. 转动 ADJUST旋钮到 12 点钟的位置2. 设置基础流量到 30 LPM 3. 按住 Reset 并保持，转动 ADJUST旋钮 , 调节气道平均压至 29 31 cmH2O 4. 设置频率为 6Hz, 吸气时间百分比 33%，按压 START/STOP键开启振荡器5. 设置振幅为 6.0
4、 6 观察基础流量以及压力水平是否达到上述要求 30 LPM , 气道平均压至 29 31 cmH2O. 初始设置1. 设置基础流速在 25 40 LPM 2. 设置平均气道压 (mPaw)比常规机械通气 平均气道压高出 5cmH2O,可以初始设置为30cmH2O。3. 初始设置振幅 4.0 ，调节振幅直至肺部振动（可以观察到从锁骨下到骨盆上的体表振动并可触及）4. 初始设置振荡频率在 5-6Hz 可以根据 PH值设定， PH7.35,F=7hz. 5. 设置吸气时间百分比为 33% 6. 对于 pH 5%；有气胸或者纵膈气肿患者；因为上述原因中止肺复张患者 24 小时内不重复进行肺复张处理。
5、使用期间的治疗调整1、开机时进行肺复张后将参数调整平均气道压（定位在 30-34cmH2O） , 随后降低平均气道压至原来水平或者升高 2cmH2O，调整报警上限值至 40 cmH2O，重启振荡器后观察 10 分钟。如果血氧饱和度低于目标值（ 88-92%），同时不存在肺复张禁忌症或者在前一次肺复张时未发生中止肺复张的临床状态时，可考虑重复进行肺复张处理，可以将平均气道压调高至 50 cmH2O，完成肺复张后将最后的平均气道压较前一次提高 2cmH2O。如果血氧饱和度高于目标值（ 88-92%），那么每 5 分钟降低吸入氧浓度 0.05 ，直至血氧饱和度在目标值范围内。如果完成了前面的操作，血
6、氧饱和度持续低于目标值大于 5 分钟，可以考虑提高吸入氧浓度并观察 4 小时。2、 4 小时后，如果血氧饱和度高于目标值，可以以 2 小时一次的频率考虑下调吸入氧浓度或者平均气道压直至吸入氧浓度或者平均气道压的关系最接近下表俩者的组合。如果血氧饱和度低于目标值，则以 5 分钟一次的频率上调吸入氧浓度或者平均气道压直至吸入氧浓度和平均气道压的关系最接近下表俩者的组合。（参考文献： A Protocol for high-frequency oscillatory ventilation in adults: Result from a roundtable discussion , Critic
7、al Care Med 2007,35(7):1649-1654. 本科室依然建议平均气道压不超过 30-35cmH2O）Step FIO2 mPaw (cm H2O) 1 0.4 22 2 0.4 24 3 0.5 24 4 0.5 26 5 0.5 28 6 0.5 30 7 0.6 30 8 0.6 32 9 0.7 32 10 0.7 34 11 0.8 34 12 0.8 36 13 0.8 38 14 0.9 38 15 1.0 38 16 1.0 40 17 1.0 42a 18 1.0 45a 3、在做上述调节时，可以根据上述表格进行调整， 建议在血氧饱和度低于目标值则每 5
8、分钟调整一次吸入氧浓度或者平均气道压， 如果血氧饱和度高于目标值， 则每 2 小时下调一次吸入氧浓度或者平均气道压。4、在出现下列情况时需要进行肺复张操作：在使用高频振荡机械通气的 1-5 天内，只要患者所需求的平均气道压高于 25cmH2O,需要调高平均气道压以期获得更好的氧合之前需要进行肺复张。在使用高频振荡通气的任何时候， 一旦出现下列操作导致血氧饱和度下降均需要进行肺复张，如：吸痰，呼吸管路的断开，体位变动等。5、根据 PH值调整呼吸机， PH值的范围在 7.25-7.35 如果 PH7.35, 每 2 小时上调 1HZ，直至 PH在目标范围或者 F=15HZ；当 F=15HZ， PH
9、依然未能达到目标范围，每 2 小时下调一次振幅，幅度为 5-10cmH2O。如果 PH 88% 至少 12 小时。患者应该在以上设置的情况下处于稳定状态，并能够在短时间吸痰操作后氧饱和度不出现明显下降。肺部影像学检查结果改善常频通气初始设置：调节压力水平使潮气量达到 6 8 mL/kg （理想体重）平台压 (Pplat) 30cmH2O ， FIO2=0.5 ，频率 20 25 bpm 平均气道压可以考虑维持在 20 cmH2O ( 2 cmH2O)30-60 分钟内复查血气分析。调整参数设置继续小潮气量肺保护机械通气策略，直至恢复及撤机。如果再次达到 HFO治疗指征，可考虑再次进行 HFO机
10、械通气。气囊漏气技术气囊漏气技术是一项 HFOV通气过程中辅助清除气管内死腔气体的技术， 可帮助移除二氧化碳和维持适当的 PH。降低气囊压力可以允许气体通过气管套管的边缘呼出，并通过口腔排除。一般情况下，二氧化碳分压可以降低 30 40 mmHg。但由于存在气体泄漏，可能会降低气道压力和振荡幅度。适应症：振幅以及平均气道压都进行了调整而并未能改善 PaCO2 频率已经降低到 3Hz 而并未能改善 PaCO2 吸气时间百分比适当增加而并未能改善 PaCO2 操作：回抽部分气囊内的气体观察到平均气道压下降 5 cmH2O左右增加基础流量直至达到需要的平均气道压水平气囊漏气过程的监测：如果平均气道压
11、增加，则证明气囊上方有分泌物如果平均气道压下降过快，则应该重新评估和调整气囊压力，达到理想的平均气道压水平平均气道压可能会在病人位置改变后发生变化，因此可能需反复评估。注意：在实施气囊漏气技术之前应该注意以下几点：完善的气道清理（必要时使用纤支镜进行气道清理）。观察最近的胸片了解肺部容积的情况（因平均气道压将会由于气囊漏气而下降，从而导致肺容积的变化 ）。操作过程中如氧合下降，可考虑适当增加平均气道压。其他事项一旦使用高频振荡机械通气，建议使用时间不低于 12 小时。在无禁忌症时床头抬高 30。使用热加湿器。使用密闭式吸痰系统，避免吸痰导致呼吸管路的断开导致肺泡塌陷。如果必须断开呼吸管路， 建
12、议正在使用气囊漏气技术的患者给气囊重新充气， 同时卡夹气管插管后断开呼吸机管路避免肺泡塌陷。听诊心脏和腹部时， 关闭振荡器，不需要断开呼吸机管路。如有必要听诊肺部时， 可以试用人工气囊通气进行肺部的听诊。每小时监测呼吸机直至氧合及通气在正常范围。每小时记录频率、偏流、平均气道压、吸入氧浓度、振幅、功率等。常见报警问题管路校准失败 ：在回路的连接点中，肉眼观察是否存在泄漏，裂缝检查阀门薄膜检查积水杯阀门（可开启或关闭）确保管路装配正确确保流量设置在 20 LPM（球的中央线在 20 LPM 的刻度处，需弯腰直视才能保证精确）检查 测压管 是否有裂缝检查校准螺丝确定压力传感器归零，如果插入 Y 型
13、管阻塞器而呼吸机没有加压时，此时气道压力应该显示为 0 cmH2O ( 0.5cmH2O) 呼吸机性能校准失败 ：振幅过低 （需要达到 60cmH2O）检查振幅旋钮是否正常 (0.0 10.0) 平均气道压过低（伴或不伴低振幅）测压管是否弯折或阻塞（此时平均气道压可能显示为 130 到 140 cmH2O）检查基础流量 (30 LPM) 呼吸机无法振荡检查振幅旋钮检查平均气道压检查湿化器是否存在漏气 ( 脱开湿化器管路重新校正 ) 平均气道压波动检查是否开启自动限制功能 ? 检查高压报警设置“气源压力不足报警灯亮” 这种情况表示输入压力无论是混氧器还是冷却气处都小于 30psi 。检查气体输送
14、管道。检查气源是否正确连接。检查空氧混合器是否正确连接。更换气源滤水杯滤芯。检查是否存在内部泄漏（可能需要 CareFusion 售后支持） 。高压报警自主呼吸：考虑患者的临床状况，评估镇静水平，基础流量不足，使用较高流量等都应该重新调整平均气道压呼气阀门阻塞或者测压管扭折检查报警设置患者回路温度升高：检查和校准加温湿化器温度无线电传感干扰：移除干扰因素低压报警自主呼吸：考虑患者的临床状况，评估镇静水平，基础流量不足，使用较高流量等都应该重新调整平均气道压不当的报警设置： 调整报警设置不当的平均气道压或者流量设置： 调整设置病人回路温度降低：检查和校准加温器温度湿化器管路泄漏：修理或更换湿化器
15、管路。振荡膜破损：更换振荡膜。气源滤水器漏气：检查或跟换气源滤水器无线电干扰：移除干扰因素振荡器停止振荡并没有引发报警：振幅 7 cmH2O，调整并设置理想的振幅振荡器故障：呼叫 CareFusion 售后支持振幅改变：振幅增加：气道阻力增加和肺顺应性下降振幅降低：气道阻力降低和肺顺应性升高如果病人肺部的状况变化同振幅的变化一致；评估患者状态，必要时调整通气设置。呼吸管路是非重复使用。清洗和消毒会降低他们的整体性 能，增加故障的风险。使用时应小心保护呼吸机管路。在呼气阀门处有水滴溢出是正常现象。临床常见问题这些临床常见问题可帮助解释一个临床变化的可能原因。这些只是解决共性的问题，并不包含所有的临床可能。问题：正在进行高频通气的患者，病人的情况提示其二氧化碳水平的急剧升高可能存在情况：急性呼吸道梗阻支气管痉挛气胸气管插管滑落至右侧主支气管或者病人自行拔管这种情况下的临床处理：评估气道是否通畅（如：气管吸痰操作，听诊，直接喉镜 ,TcPCO2 评
