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1、12 全科医学临床与教育2014年1月第12卷第1期Clinical Education of GenerJ Practice Jan2014Vo112，No1 糖尿病心肌病患者糖化血红蛋白、同型 半胱氨酸和B型脑钠肽检测及临床意义 史格 包国祥 摘要 目的探讨糖尿痛心肌病(DCM)患者糖化血红蛋白(HbAlc)、同型半胱氨酸(Hcy)和B型脑钠肽(BNP)联 合检测的临床价值。方法 选择确诊的DCM患者、糖尿病患者及对照组各59例采用高压液相色谱法测定血浆 HbA1c水平、速率法测定血清Hcy水平和双抗体夹心免疫荧光法测定血浆BNP浓度根据美国纽约心脏病协会心 功能分级(NYHA)标准和Hb
2、Alc水平分为：DCM l组(HbAlc6O，心功能正常者)21例、DCM 2组(HbA1c 61 90，NYHA 2级)22例和DCM 3组(HbAlc90，NYHA 34级)16例，比较不同HbA1e水平DCM患者和对照组 的Hcy、BNP4标；分析各种指标单独及联合检测诊断DCM的灵敏度和特异度。结果DCM组HbAlc、Hcy和BNP的 浓度明显高于糖尿病组和对照组，差异均有统计学意义(t分别=282、238、222、212、254、248，P均 005)。DCM组根据美国纽约心脏病协会心功能分级 (New York heart association，NYHA)标准和HbAlc水 平分
3、为：DCM 1组2l例(HbAlc6O，心功能正 常)、DCM 2组22例(HbAlc 6190，NYHA 2级) 和DCM 3组16例(HbAlc90，NYHA 3-4级)，不 同HbAlc水平DCM三组患者间性别和年龄比较，差 异均无统计学意义(哟005)。 12方法所有受试者于清晨空腹经肘静脉采血， HbAlc和BNPtJ定抽2 ml用乙二胺四乙酸二钾凝血 浆检测，Hcy测定抽3 ml后分离血清检测。HbAlc0 定采用高压液相离子交换色谱法，正常参考范围40 0；Hc钡0定采用速率法，结果或男性15 IxmolL、 女性12molL、老年人(6O岁)20 p,molL为高 同型半胱氨酸
4、血症；BNPIJ定采用双抗体夹心免疫 荧光法，正常参考范围0100 pgml，可排除心力衰 竭。所有检查均严格按照说明书操作。 1_3统计学方法采用SPSS 170软件进行统计学 分析。计量资料以均数标准差( s)表示，数据处 理采用t检验；诊断效能评价以灵敏度和特异度表 示。设P005为差异有统计学意义。 2结果 21三组患者HbAlc、Hcy和BNP指标的测定结果见 表l 表1 三组患者HbAlc、HcyIIBNP指标的测定结果 注：$：与对照组比较，P005； ：与糖尿病组比较，P 005。 由表1可见，DCM组HbAlc、Hcy和BNP的浓度明 显高于糖尿病组和对照组，差异均有统计学意
5、义(t 分别=282、238、222、212、254、248，哟O05)，且 糖尿病组也明显高于对照组，差异均有统计学意义 ( 分别=291、242、267，哟O05)。 22不同HbAlc水平的DCM患者和对照组的Hcy、 BNPL较见表2 由表2可见，随着HbAlc水平的增高，DCM 3组 中Hey和BNP的表达量明显高=j：DCM 1组、DCM 2组 和对照组，差异均有统计学意义(tSY别=318、271、 255、296、261、230，P均005)，且DCM 2组两指 标的浓度也明显高于DCM 1组和对照组，差异均有 统计学意义(t3jJtJ=298、263、244、220，哟005
6、)。 2-3各种指标单独及联合检测对DCM诊断的灵敏 度和特异度比较见表3 全科医学临床与教育2014年1月第l2卷第1期Clinical Education of General Practice Jan2014，Vo112，No1 表2不同HbAlc水平的DCM患者和对照组 的Hcy、BNPL较 注： ：与对照组，P005； ：与DCM l组比较，P005； ：与 DCM 2组比较，P005。 表3 DCM诊断的灵敏度和特异度分析 由表3可见，运用三种指标联合检测的灵敏度 最高，但其检测的特异度降低。 3讨论 糖尿病是一种代谢性疾病，是心血管疾病的高 危因素。研究证实DCM是由糖尿病引起的
7、、与血管 疾病同时伴行或单独发生的特殊性心肌病I561。DCM 是心肌对糖尿病的急性反应而导致的慢性病理改 变。这些急性反应包括基因表达异常、信号传导改 变及细胞凋亡。 HbAlc是血液中的葡萄糖游离醛基与血红蛋白 游离氨基间的非酶缩合产物。糖尿病患者外周血 HbAlc会出现不同程度的增高，检测HbAlc浓度变 化可以在一定程度上反映糖尿病患者病情的改变 以及并发症发生 。Hcy为一种含硫氨基酸，在细胞 内由蛋氨酸代谢脱去甲基后形成。高同型半胱氨酸 血症通过生成活性氧基团活化核因子一J B，继之启动 细胞黏附因子和趋化因子，使心脏产生炎症反应【8J Hcy自发形成的巯基内酯化合物可以和反式视黄
8、酸 共同引起血小板激活，促进血栓素A2的合成，导致 心脏大血管和微血管病变；Hcy还可以自发氧化形 成超氧化物和过氧化氢，引起血管内皮细胞损伤和 毒性作用19。BNP主要由心室肌细胞分泌属心脏利钠 肽类，其分泌随循环血量及心室充盈压的增高而增 多，半衰期仅为1822 rain。受体广泛分布于肾脏、 心脏、血管内皮、肾上腺及中枢神经系统等。本次研 究显示，DCM组HbAlc、Hcy和BNP的浓度明显高于 糖尿病组和对照组(P均005)，且糖尿病组的表达 量也明显高于对照组(P均005)，提示糖尿病患者 发生了心血管的微病变，且这三种指标的异常变化 有助于DCM的诊断；且本次研究根据NYHA标准和
9、 HbAlc水平分为DCM 1组、DCM 2组和DCM 3组不同 HbAlc水平DCM患者和对照组的Hey、BNP指标结果 显示，随着HbAlc浓度的增高，DCM 3组中Hcv和BNP 的表达量明显高于DCM 1组、DCM 2组和对照组(P 均O05)，且DCM 2组两指标的浓度也明显高于 DCM 1组和对照组(P均O05)，这说明HbAlc水平 的变化与糖尿病心血管病变密切相关，糖尿病患者 发生心血管微病变的程度，对于今后明确诊断，采 取相应治疗措施起指导作用；本次研究还显示，运 用三种指标联合检测的灵敏度最高，但其检测的特 异度降低，这表明单靠一种或者两种检测鉴别诊断 DCM是有难度的，但
10、如果采用三指标联检作为DCM 的一种诊断指标，具有很好的稳定性和一致性，且 可减少因做其他检查致使患者产生不应该的经济 费用而影响疾病的检出率和造成患者额外的经济 负担。 目前，临床上对于DCM的患者无特异度的诊断 方法。在日常工作中采用排除其他疾病，结合一些 辅助检查以诊断该病。本次研究探讨的三种指标联 合检测有助于DCM的检出率、鉴别和早期诊断，且 研究发现DCM发病随着其HbAlc水平的增高而递 增，因此，对于高HbAlc浓度的患者更应重视DCM相 应指标的检测。 总之，HbAlc水平的变化与糖尿病心血管病变 密切相关，如能联合检lJHbAlc、Hcy及BNP，可作为 监OlJDCM发生
11、的敏感指标，且对于DCM的早期预防 及诊断有重要意义。 参考文献 1 Rubber S，Dlugash J，Yucheoglu YZ，et a1New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomerulosclerosisJ】 Am J Cardiol，1972，30(6)：595 2 Ernande L，Derumeaux GDiabetic cardi0my。pathy：myth or reality?JArch Cardiovasc Dis，2012，105(4)：218- 225 全科医学临床与教育2014年1月第12卷第1
12、期Clinical Education of General Practice Jan2014，Vo112No1 3 Alberti KG，Z immet P，Shaw JInternational Diabetes Federation：a consensus on type 2 diabetes preventionJ Diabet Med，2007，24(5)：451-463 4 American Diabetes AssociationStandards of medical care in diabetes-201 1田Diabetes Care，201 1，34(Suppl 1)：
13、S1 1- $61 5谭擎缨，李红，王静，等2型糖尿病患者血清MMP一9，CRP 与下肢血管病变的关系【JJ_中华内分泌代谢杂志，2011，34 (7)：2830 6 Masuda T，Muto S，Fujisawa G，et a1Heart angiotensin I I-induced cardiomyocyte hypertrophy suppresses coronary angiogenesis and progresses diabetic cardi0my0pathy【J】Am 7 8 9 15 J Physiol Heart Circ Physiol，2012，302(9)：H
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15、)：121123 (收稿日期20130806) (本文编辑蔡华波) (上接第8页) 伏冲冼直肠，卵园钳夹住远断端经肛脱出，直线切 割器预定平面离断，回纳直肠后，CDH25园形吻合 器吻合。 单孔腹腔镜手术操作难度较传统腹腔镜增 加 ：腹腔镜镜头及操作器械均经脐部插入，存 在同轴效应，难以形成牵拉三角。无助手牵拉暴 露，需充分利用体位暴露。虽然本次研究7例手术 均以传统腹腔镜器械完成操作，但对于无腹腔镜手 术经验或初学者，使用可弯曲器械可能更利于操 作。单孔腹腔镜手术时，由于所用器械均经同一 通道进入腹腔进行操作，容易导致器械交叉、拥挤， 且由于腹腔镜活动范围受限，可观察的术野相对变 小、盲区增
16、加，因此对于术者的要求也更高。术者在 早期经验不足时进行单孔腹腔镜手术，并发症发生 率会增加，需要更加谨慎地选择开展单孔腹腔镜的 病例。所以，临床医师有必要通过动物模型进行手 术操作。在常规开展单孔腹腔镜结直肠肿瘤手 术前，术者及助手最好有熟练的传统腹腔镜结直肠 肿瘤手术操作经验及单孔腹腔镜胆囊与阑尾切除 经验。 总之，猪经脐经肛直肠肿瘤切除的杂交NOTES 手术可行，可作为过渡至临床常规应用前训练模型。 参考文献 1 Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HSMinimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)【
