台南市学年度第学期中等以上学校清寒优秀学生奖学金申请书

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1、臺南市 學年度第 學期中等以上學校清寒優秀學生獎學金申請書申請人姓名是否請領其他獎學金(不可空白,否則視同資格不符):已申請並獲補助已申請但尚未獲補助未申請生 日 年 月 日 身分證字號戶籍地址 台南市 區 里 路(街) 段 巷 弄 號 樓 聯 絡 電 話 行動電話設籍年月 年 月 (請依戶籍資料填寫設籍本市之年月)父:父母親職業 母:是,請附證明家庭狀況家境現狀陳述(例如:家中經濟來源?家庭成員現況與職業?)低收入戶 否校 名大學(專)部 學系(科) 年級高中(職)部(含五專前三年)科 年級國 中 部 年級就讀學校詳 細 校 址 學校電話:前學期成績大專校院及高中職填總平均,國中填各領域是否

2、均達標準(一般學科或領域)曠課紀錄及記過處分 有 無審查意見: 符合 不符合學校審查意見(請審查人核實勾選並簽章) 審查人簽章:(蓋學校關防處)備註:未蓋學校關防者無效年 月 日申 請 說 明一、申請要件:在本市設立戶籍居住六個月以上者,家境清寒,在臺灣地區中等以上學校之在學學生(不含研究所、夜校生、補校生、公費生、在職進修學生、實習生、延畢生、一年級上學期新生) 。二、申請標準:(一)學業成績(一般學科-領域):大學(專)及普通高中平均八十分以上,高職學校平均七十五分以上,國中各領域均達七十分以上。(二)大專校院、高中(職)、國中未有曠課紀錄且未受記過處分。三、應繳證件:(一)申請書(二)前學期成績證明書(含出勤及獎懲紀錄,無前項紀錄者由學校出具證明,影印本須加蓋學校相關印章切結)(三)戶口名簿(勿附戶籍謄本)影印本(四)如係低收入戶,請附區公所低收入戶證明,得優先錄取(影印本須加蓋申請人印章切結)。四、學校審查意見欄:請導師或承辦人員詳加審核後勾選並簽章。五、已領取政府或學校設立之獎學金者,不得提出申請,重複領取者,本局得取消其資格。六、申請手續:備齊上述申請文件,請學校於規定申請日期內,備文或以掛號函送本府教育局申請;逾期、個別申請、申請書未蓋學校關防、文件不齊或未符合本要點規定者者,概不受理。

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