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1、伤寒杂病论义疏卷十五伤寒杂病论义疏卷十五 上瀏 陽 劉世禎昆湘 述義瀏 陽 劉瑞瀜仲邁 疏釋受 業 方錫藩振群 敬錄劉裔誠樸庵 校字劉淵仲 劉仲鴻 李謨光 同校劉芹齋 易雨郇 易石庵 同校劉藥橋 傅文斗 唐雲崧 同校辨不可下病脉证并治脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，微反在上，涩反在下。微则阳气不足，涩则无血，阳气反微，中风汗出，而反躁烦。涩则无血，厥而且寒，阳微则不可下，下之则心下痞硬。脉法在巅之释，已详不可汗篇，本条辞旨皆同，但申误下之变。中风自汗证为荣气之弱，下之则气陷液结，心下痞硬，邪随脉陷故也。正虚邪结，宜桂枝人参汤法治之。若下后仍躁烦不解，当用泻心法进退。病随体变，固未可预拟juzhu
2、o 校注：原作似，字误也。动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也。动气为血痹，气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血，误下则令液竭气浮。以下之则津液内亡，故曰内竭。动气在右，为肺所主气，下后咽燥鼻干者，肺津内竭，不能上濡空窍故也。头眩者，气浮于脑。心悸者，气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法，当仿复脉汤例治之。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲踡。动气之证，发汗则气从外越，下之则气从内陷。动气在左，其治属肝。发汗必头眩筋惕者，肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者，肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾，则胃逆而食不下，真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏，经气无
3、外泄之路，虽通传导之府，无关风木之邪，但令气加奔逸，冲动益甚，故下后而动气更剧。虽有身热，卧则欲踡者，以相火因下而内陷，必成阴外阳内之变，即身有浮热，亦为客阳，必肾气下寒，而身欲踡卧，由此知少厥之阳，乙癸同源，陷则俱陷。脉象当沉弦而微，时一紧数。救逆之法，宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属，进退治之。动气在上，不可下，下之则掌握热烦，身上浮冷，热汗自泄，欲得水自灌。动气在上，心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者，言以手握其人掌中热，而病者但觉虚烦，不为热苦，无如火如烙之甚，经曰：心所生病者，掌中热是也。缘下后腠理之气循小络内陷入脉，气迸于血，则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心
4、火内郁，旋又外泄，故浮冷之后，继以热汗，热汗自泄。欲得水自灌者，形容烦热不可忍耐，欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进，而又外泄，证成表热里寒，脉当外滑而内紧（初以气热陷血转而营热外泄气分，则反令气热而荣寒）。救逆之法，宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决，亦有此象，但脉当数动微弱，乍涩乍滑，时一结促，必心内忪悸，左乳下宗气动衣，加气喘则心迫肺，更为难治，转息高则短期至矣。动气在下，不可下，下之则腹胀满，卒起头眩，食则清谷，心下痞也。动气在下，肾所治也，发汗引肾气上浮，下之令心阳内陷。下后腹胀满者，心阳陷而脾不上输，故中府气阻而为满胀（心火下交，则脾阳上运。下交为心力有余，内陷为心气受损，三阴之开阖，必少阴
5、枢转而后太阴能开。此定例也）。卒起头眩者，心气陷则客气上浮于脑。食则下清谷者，肾阳下衰，而脾不纳精。心下为痞者，心阳内陷，而胃不化气（凡痞满皆由脉络之气阻滞）。总之皆下伤肾气之变，因心肾不交，遂至中府失升降之用，脉象当沉涩而时动数。救逆之法，宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之（若腹胀满而自觉气散漫者，宜去厚朴，易沉香为佳）。咽中闭塞，不可下。下之则上轻下重，水浆不下，卧则欲踡，身急痛，下利日数十行。咽中闭塞者，肺津枯而气阻，发汗则血随气散，故吐血气微，手足厥冷。下之则气随血陷，故上轻下重（上轻下重，即身半以上，虚浮无依之象），水浆不下。水浆不下者，下后令闭塞之邪，陷而不能
6、下通，真气陷而客气愈逆，津液结则咽路内梗，故令水浆不能下咽。凡饮水而呛，纳食如梗者，皆为血郁气浮，浊气填塞在上之候（昔贤有以饮水呛食为瘀血之诊，即此义也）。卧则欲踡者，气陷郁于血，则荣气不能外温筋脉，故筋寒而卧欲踡曲。身急痛者，内风动筋，筋急乍转，走注掣疼，痛无定所者是也。气陷则水津下注，故下利日数十行。脉当沉短而涩，时一弦，尺中濡滑。救逆之治，宜上滋肺津，下温肾气，益气以助散津之用，法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。水浆得下，下利止，更参养营和肝之品，恐滋血早则转增利也。诸外实者，不可下，下之则发微热，亡脉，厥者，当脐握热。此示表证误下，病随体变之例。外实即表实。营卫两
7、郁，拒邪于太阳皮毛之分者，谓之表证。诸者，赅风寒六气之感。外实者，脉当浮紧浮数，法不可下，误下则病随体变。本条义分三解，一为阳强之体，误下之后，则发微热。发微热者，病由壮热变为微热，表邪虽因下而陷，因胃气强尚未尽陷，故仍外发微热，见于肌肤之表，法当仍从外解，参以相体之剂；次为阴竭之体，误下亡津，阴精愈竭，脉指血脉而言，亡脉即亡血也（脉经：如阳气遂微，诸府无所依，阴脉凝聚，结在心下，而不肯移云云，脉字之义，亦指血脉。盖古文一字，每含多义，当随文别释）。亡血之变，或虚烦寒热，或失眠寝汗，阴竭邪陷，再加治逆，即成内损。阳强者脉滑大，阴竭者脉当涩细（阳强而阴后竭者，脉至而代。至言至脉，代言歇止。阴强而
8、阳又亡者，脉当焱大直硬，皆主奇月而死，义出脉经）；次更述阳虚之体，误下则阳亡阴胜，四肢厥逆，此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者，统论误下，令阳气下陷于丹田之部，是为气海，阳气退下，则当脐以手握之见热，此为动气不升，络郁血涩，非下焦有热之证。阴竭阳虚，皆有此变，当平脉辨证治之。论文古奥，辞旨曲折，学者非深思讽诵，不能解也。诸虚者，不可下，下juzhuo 校注：原作则，字误之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。诸虚，赅阳强阴竭而言。盖多阳者热，而邪不在胃，则当清而不宜下。若阴竭化热者，此为津枯，尤不可一下，下之则重虚，津液内竭，故令大渴。求水者，胃阳未竭，犹为易治；若大渴而复恶水，则胃阳已竭，相火孤悬，
9、证为剧甚。至夫阳衰之秉，即庸工亦不至误下，且太阴藏寒，当自利不渴也。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，弦反在上，微反在下，弦为阳运，微为阴寒，上实下虚，总欲得温。微弦为虚，虚者不可下也。微弦（通行本误作则）为咳，咳则吐涎，下之则咳止，而利因不休，利不休则胸中如虫啮，粥入则出，小便不利，两胁拘急，喘息为难，颈背相引，臂则不仁，极寒反汗出，身冷若冰，眼睛不慧，语言不休，而谷气多入，此为除中（亦云消中）,口虽欲言，舌不得前。本条前节，见不可汗篇，大旨已疏释矣。今更重为繁演，以贯下文，盖得寸弦、关弱、尺微、濡溢在巅之脉，见阳运阴寒，意欲得温之证（阳运者，头目眩运，阴寒者，身半以下畏寒就温），此为上实下虚之
10、候。上言咳者则剧，此言微弦为咳，明本证转咳，为肝邪乘肺，证则加剧，其证当数吐涎沫，咽中干，小便不利，心中饥烦，其形如疟。肝阳之所以上乘者，以肾气下微，而后肝邪浮越，下微即上弦之因。微弦为虚者，言寸弦尺微，皆为内虚。尺微为肾阳不足于下，阴寒在下，则阳气抑而不升。人身之阳，以肾间动气为本，阳从下上，为阴寒所抑，其力不足于下，故不能上达。阳不上达而寒，令血凝于上，血凝其气于上，故寸脉独弦。弦为在肝，今弦见寸，而证为咳嗽，故决为肝邪移肺（若见心经之证，即为肝邪移心）。寸虽弦而下不及关，关上反弱，故知肝气亦非有余，而弦与微二者，皆为虚象。浊气上逆而发咳，咳则吐涎，皆阴寒之所致。若下之则气逆而强下，反令咳
11、止（咳因下止，亦由体变，非下可令咳止也）。咳止而肝邪下移，必乘谷气之养，肝郁乘虚干胃，加血痹化热，咽路内灼，当胸中痛如虫啮，气伤血阻，浊升清陷，粥入则反吐而出，令胃不能引食。利下不止，则水谷不分，故令小便不利。肝部于胁，气郁筋挛，故两胁拘急。两胁拘急，则肺叶束迫，故喘息为难。因两胁拘急，喘息气动，自然令项背相引，而隐隐内痛。筋脉痹则神气不能游行，久之必渐次臂为不仁，此时营郁内陷，卫虚外泄，身虽极寒，而反汗出，三焦不温分肉，其身肤冷若冰。目者五藏六府精气之所上注，营卫魂魄之所常营，神气之所生，而肝藏之上阅也。眼睛不慧，即视物不明，兼睛转不和，微似直视之象，精气之两脱也（气脱则目视不明，精脱则目系
12、不转），盖由心气陷而精阳之气，不能上注于脑。心气陷则神乱，神乱故语言不休，此神虚呓语之证。至此表里阴阳两虚，当胃不纳食，粥饮不下者为常，若反而谷气多入，暴能引食，是胃之浮阳尚在，脾之真阴已绝，相火灼胃，浮寄孤悬，中气已尽，名曰除中之证，法在必死。因入谷令口似能言，庸工反以为病有起色，不知口虽欲言，舌不得前。舌不得前者，即舌蹇不灵，虽能言而语不清晰，此舌本麻木，亦曰木舌，太阴脾绝之候，除中之外见也。本条由阴寒误下，令病渐转危。救逆之治，当于初误下时，急进温补，平脉定治，法难胶柱，转除中则治之已晚。内经有谷入气多之辞，与谷气多入，义各不同，而皆为不治之证。除中者，胃虽消谷，而脾不纳精，故云谷气多入
13、，谓病至此当不能食，今反能食，故名除中也。至谷入气多之证，为气反胜形。气反胜形者，肌肤消减，其形已脱，谷入则中气外泄皮肤，迫肺气上逆，令食后喘息不休，亦真气之将绝也。同一死候，证各不同，脉亦有别。除中脉当濡弱，久按之如雀啄屋漏，死期以月节克之；气胜形，脉当浮散，按之如羽毛，其死亦在数日之间，真藏见则短期至矣。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下。浮为阳虚，数为无血，浮为虚，数生热，浮为虚，自汗出而恶寒，振而寒栗。微弱在关，胸下为急，喘汗而不得呼吸。数为痛（本句通行本误接自汗出而恶寒句下），呼吸之中，痛在于胁，振寒相搏，形如疟状。医反下之，故令脉数发热，狂走见鬼，心下为痞，小便淋漓，
14、少腹甚硬，小便则尿血也。此示阴虚阳浮，宗气上泄之变。脉濡而弱，弱反在关，濡反在巅，浮反在上，数反在下者，言其人脉见寸浮、关弱、尺数，而濡溢上鱼。寸口三部，同一手太阴动脉，本应察息计至，无分部疏数之异，但临诊细审动势，寸关尺应指之变，实各有疾徐躁静之不同，故有尺部独数之诊，所谓微妙在脉者此也。关为中州升降之枢，弱反在关，当为中气之陷，气陷则上升力弱，寸部不当见浮，今不但寸浮，且濡溢在巅，故知为宗气之泄。阳气以秘藏为固，外泄为虚，故曰浮为阳虚，关即弱矣。而尺为寸关之根，尺既数而关上反弱，故知数为无血，血亡则阴虚化热，尺者血之注也，阴弱不能养阳，即血虚不能涵气，故令阳越气泄，巅濡寸浮，合诊寸口三部，
15、皆违效象之常，故悉谓之反。浮为虚者，气虚而外泄于表。数为热者，血虚则化热于里。气泄斯表不固，故证见自汗出而恶寒，寒甚则体振而战栗也。微弱在关，中虚气滞，令胆中之大气，失其运转，故胸下为急，喘汗而不得呼吸。急者气结不通，虽喘息汗出，仍呼吸不得舒畅，此息短苦烦之象，肺胃之气两俱陷也。数为痛，呼吸之中，痛在于胁者，言数则化热，化热则血痹，血痹则气不通（血寒则凝，血热则结），气不通则呼吸引痛。痛在于胁者，肝郁血痹而络阻，亦肝邪之乘肺也。振寒相搏者，振寒即而juzhuo 校注：而字似多余寒栗，相搏谓与热相搏，即气寒血热，真邪相争之义。因寒热相争，故形如疟。形如疟状者，谓不因外邪而自发寒热，且病有休止。证
16、为亡阴，而反下之（大抵古法治疟，多用下剂，今此方俗传秘方，尚有以黑丑、白丑作汤治疟者），令阳邪愈陷，与阴相搏，阴精转竭，心气内馁，脉度加急，转数转虚。阴竭则发热不休，神乱而狂走见鬼。凡狂谵之变，实证必骂詈不止，虚狂则证虽躁扰，必有神志乍清之候，待神识稍清之际，始知心下为病。若狂走无乍安时，则虽病亦不能自知矣。此为误下伤阴，心气抑而肝阳同陷，转而血结，少腹甚硬。小便尿血者，此热结膀胱，邪移血分，郁而前通之。本证狂走见鬼时，最为病机生死之关。若阴精已竭，必神乱狂躁而死。得尿血则神识转清，邪由下泄，阳气前通，犹有救逆之望。然真气已损，亦不易治，法当平脉消息，凡肝郁而心阳浮越之证，法皆禁下。所谓下之者，亦不必指承气峻攻，大抵镇坠下气之剂，悉为禁例。强抑必致如狂之变。一逆而夺人长命，学者慎诸（余尝juzhuo 校注：原作常治唐氏子睡中呓语，头痛面赤，手足时一惊掣，寒热喘汗，脉象数动微弱。余为相体制方，用当归、阿胶、白芍、半夏、茯苓、枣仁、丹皮、人参之属，病家以圆急效
