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1、第 1 页年度医疗品质评价报告/审计稽核报告一、全院医疗质量总体情况：1、全院医疗质量总体比以前要好，主要体现在：病历及病程记录书写比较及时；医嘱、处方、申请单、病历书写比较规范；各种记录本记录比较齐全并能按要求记录；科主任比较重视和关心质量问题，科室质控员能够积极开展质控工作；知情、谈话、签字制度，疑难病例会诊、讨论制度落实比较好；能够执行手术、输血前五项检查，成份输血率较高；急、危重、疑难、大手术病人科主任能够随请随到，经常查房；抗生素的应用逐步规范，滥用情况基本得到遏制；医技科室集体阅片制度落实好，科主任能够对疑难病例报告审核、把关；药剂科经常深入科室了解临床用药动态并指导临床用药，药品
2、审购及时。2、通过检查比较各科室的质量，我们认为：科主任重视与不重视不一样，质控员工作扎实与不扎实不一样，科主任经常督促与不督促不一样。第 2 页3、有些科室的医疗质量还有待提高，究其原因主要有：重视经济效益，轻科室管理；重视手术、操作，轻病历书写；重视开展新技术、新业务，轻基础医疗质量；重视解决医疗纠纷，轻医疗差错事故（医疗缺陷）的防范；重视手术的成败，轻术后的管理；重视对病人身体疾病的治疗，忽视对病人心理健康的了解；重视医疗，轻质控，轻制度落实，轻业务学习。二、通过质量检查发现的一些问题：依法执业的意识有待加强：1、截止目前，还有些科室在安排未取得执业资格的人员值班。2、无资格人员或进修实
3、习学生开出的医嘱、处方、申请单，带教老师或上级医师不签字已执行。3、学生代老师写病历、医嘱、记录、化验检查且代签名。病历中存在的问题，归纳起来主要有：1、一般项目填写不完整（病历、检查申请单等）。2、病历不完整，表现在现病史不完整，体检空项。3、病历书写不规范，如首程、术后首程，不按要求格式书写，出现Fou等、辅检“同上”等。4、医师查房，审阅下级医师的病历签字不及时，如手术记录、讨论等。5、第一次上级医师查房过于简单，对病情进一步的诊断、鉴别、处置、预后记录不详细或不记录。第 3 页6、病历病程记录不及时，术后记录不及时。7、跨科情况不请会诊。8、对检查、化验的异常结果缺乏必要的记录和分析。
4、9、手术病人、输血病人的五项检查落实不够。10、抗生素应用管理有待进一步加强。11、诊断不全面。12、大病历中记录的内容前后矛盾（如四肢骨折写正常等）。13、病原学检查送检率较低。14、知情谈话签字有家属代患者签。15、住院处方不开（不符合处方管理办法及影响处方点评）。16、字迹潦草无法辨认。17、医嘱涂改，医嘱不规范。18、学生书写病历的比例较高。19、麻醉医师术前不访视病人。20、病历归档不及时。、五大本存在的问题：交接班本：不交；白夜班联合交；他人代交；只交新入院不交危重、手术后病人；交接班不规范（应注明新、危、重、术后）。质控本：流于形式，每周只查12份病历，并记录无问题。发现的问题只
5、记录个别小问题，说明未仔细查（如未签字、空项等）无处理意见。医院要求一月四查，即每周一查，有的科室不够。质控不全面，仅看一下病历。第 4 页疑难、危重病例讨论本：讨论数量不够；讨论记录综合意见。死亡讨论本：同“疑难讨论本问题”。医疗缺陷本：无实质内容的较多。各项医疗核心制度不够，给医疗安全造成隐患：首诊不负责：个别医生推诿、不及时处理病人。该会诊的不会诊，该转科的不转科，该讨论的不讨论。谈话：不全面、不深入，重大手术科主任未亲自把关。医患之间沟通不够，造成病人投诉。三级医师查房落实不够，（结构不合理和量化影响）。、医技科室质量存在的问题归纳起来主要有：记录本不全且记录混乱；质控内容不全面，有的
6、甚至不知道要记录哪些内容；不按要求进行随访；联系临床科室不够，联系不深入；少部分报告欠规范，存在安全隐患；部分科室未建立疑难病例讨论本且不够；报告单双签落实不够。三、对下一步质量控制工作的要求：第 5 页1、各科室要组织科室人员对“医院管理年”活动“实施方案”方案进行学习，并按照方案的要求，逐条、逐步抓好落实。2、要组织好科室人员对核心制度汇编的学习，并在日常工作中抓好各项医疗制度的落实。3、要加强质控小组工作，制定质量检查、考核、评价方案，要抓好落实。4、进一步加强质控工作：突出重点抓质量：针对薄弱环节进行质控，如：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、有安全隐患的病人；年轻医生和责任心差的医生；节假日等；全方位抓质量：病历、五大本以及核心制度的落实；要严格落实三级医师负责制、三级医师查房制，确保医疗服务质量。每周的质控检查情况要及时反馈到当事人，以利整改。每月进行质量评价，明确目前存在的问题并作为下一步质控的重点；要把质量评价指标引入科室的质量管理：如入出院诊断符号率、临床与病理诊断符合率、危重病人抢救成功率、甲级病案率、无菌手术甲级愈合率、抗生素及病原学检查送检率、大型检查阳性率、医疗差错事故及纠纷发生率；科主任作为科室质量与安全的第一责任人，一定要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。年度医疗品质评价报告第 6 页
