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1、,早产儿管理,儿科王大连,一、出生前、出生时处理二、保暖三、呼吸管理四、 PDA的治疗五、脑损伤的防治六、感染的防治七、保持血糖稳定,八、消化问题处理九、营养支持十、保持液体平衡十一、贫血防治十二、黄疸治疗十三、ROP防治十四、听力筛查,定义,早产儿：GA37w出生的新生儿 - 晚期早产儿：34wGA36+6w - 超未成熟儿：GA28w低出生体重儿：BW2500g的新生儿 - 极低出生体重儿：1000gBW1500g - 超低出生体重儿：BW1000g,在早产儿中： 胎龄 32周 出生体重 1500 g 临床问题较多、病死率较高 是早产儿管理的重点,一、出生前和出生时处理,对可能发生早产者,
2、新生儿医师要尽早参与： 详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况早产的可能原因是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备。,了解病史,欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南-2013版,一、产前预防更加规范-建议1 、应将存在早产高危因素的孕妇转运到有新生儿RDS抢救经验的围产医学中心（C）2、给所有孕周23-34周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）3、对先兆早产、胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）,4、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）5、在第1个疗程使用后2-3
3、周，胎龄26周者，FiO240%（B）,二、保暖,产房温度应保持2728出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中暖箱相对湿度一般为60%80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要高一些，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，对出生体重较大（超过2000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖在任何情况下体温要维持在36.5-37.5C 。,二、保暖,三、呼吸管理,一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。 指征：吸空气时(TcSO2)85%87%并有呼吸困难者，应给予吸氧。 早产儿吸氧必须监测TcSO2 ，严格控
4、制FiO2，根据TcSO2或血气检测调整，一般将TcSO2维持在88%93%左右 不宜高于95%。、新生儿应避免发生SaO2波动,持续气道正压呼吸(CPAP)：,轻度或早期新生儿呼吸 窘迫综合征(NRDS) 湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例 CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2 下降( 50 mm Hg) ,则改用机械通气。一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气。,
5、机械通气,应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤（B）低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）,（1）颈部姿势自然（2）刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫气囊给氧（3）药物治疗：安茶碱：负荷量46mg/kg，静脉滴注，12h后给维持量每次2mg/kg，每天23 次，保持血药浓度在515g/ml，疗程57d。枸橼酸咖啡因、纳洛酮。（4）频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞 CPAP。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病,呼吸暂停的防治：,支气管肺发育不良（BPD）的防治：（1）呼吸支持。 （2）限制液体量。 （3）糖皮质激素。 （4）抗感染。 （5）营养支持。
6、,四、动脉导管开放（PDA）的治疗,对无症状或有症状的PDA进行药物或手术治疗，必须基于临床表现和心超检查显示，患儿不能耐受PDA（D）,心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的PDA应给予治疗。 1.限制液体量：一般每天80100（ml/kg）。 2.消炎痛：一般静脉滴注，也可口服或栓剂灌肠 3.布洛芬：布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少。 4.手术治疗：若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑手术结扎。,五、早产儿脑损伤的防治,主要为室管膜下脑室内出血(PVH-IVH)。 预防主要措施：维持血压稳定和血气正常，保持安静。 生后常规用VitK 1mg静脉滴注，给1次影像
7、学检查是诊断的重要手段。,颅内出血：,PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难，严重者发生脑瘫。 B超是诊断的重要手段，一般损伤4周左右软化灶明显 PVL尚无有效的治疗方法，要重视预防 强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗，尽可能减少后遗症。,脑室周围白质软化（PVL）：,对出生体重 90%)，如果第一次测定是在生后8 - 12 小时采血送检的话。 许多种非感染/应激状态可以使CRP 升高。 CRP 水平可能缓慢恢复正常，限制了它在抗生素治疗效果判断方面的价值。,降钙素原(PCT)与早产儿感染,降钙素
8、原(一种降钙素前体)由肝脏和单核细胞产生。 在生后24小时内和非感染状态下，会有生理性升高(PCT平均值，在正常婴儿为1.5-2.5ng/ml，在RDS婴儿为3-4ng/ml)。 血清水平在感染发生2小时内出现升高(高峰期在12小时) 在2-3天恢复正常水平(比CRP更好的预后指标)。 直接比较，PCT敏感性比CRP好。,根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆。对机械
9、通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。,治疗,早产儿感染应以预防为主要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作每次检查患儿或超作前，都必须认真洗手各种监护治疗仪器（监护仪、呼吸机、保暖箱等）要严格消毒,预防,七、保持血糖稳定,低血糖症: 不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L (40 mg/dl) ,为低血糖症。 早产儿出生后应常规监测血糖,每天34次,直到血糖稳定。 早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治。,生后4小时新生儿低血糖高危筛选对象： 出生体重超过4 kg或低于2 kg LGA、SGA、IUGR 糖尿病母亲的婴儿 孕期不足37周 新生儿怀
10、疑败血症或绒毛膜羊膜炎 新生儿存在低血糖可疑征象,生后4小时新生儿低血糖高危筛选对象缺氧、围产期窘迫， 5分钟Apgar评分低于5，服用间羟异丁肾上腺素、beta-受体阻断剂、口服降糖药孕母孤立性肝肿大(GSD可能); 小头畸形，中线器官发育不良，巨舌，半侧肢体肥大，IEM可能,低血糖的处理新生儿及婴儿、儿童急性低血糖的治疗：静脉输注10葡萄糖2ml/kg，如低血糖伴惊厥发生，则静脉输注10葡萄糖4ml/kg。随后给葡萄糖的速度为每分钟68mg/kg维持，调整血糖在正常范围内。存在症状性低血糖、血糖2.2mmol/L (40mg/dl)，则予静脉输注10葡萄糖。,新生儿无低血糖症状：,七、保持
11、血糖稳定,高血糖症:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。,七、保持血糖稳定,高血糖症防治:监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1 U /kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。,八、消化问题的处
12、理,早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治，诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 h pH检查。,胃食管反流的防治:,八、消化问题的处理,八、消化问题的处理,早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:,坏死性小肠结肠炎(NEC) 的防治:,八、消化问题的处理,禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁12 d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿, 症状轻者禁食3 5 d, 重者禁食710 d,大部分患儿同时需要胃肠减压。,八、消化问题的处理,禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕
13、吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。,八、消化问题的处理,从少量开始( 35 ml/次) ,逐渐缓慢加量,如胃中有积乳(可从胃管抽取积乳量大于前一次入量1 /3量来衡量)则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发,需再次禁食。,八、消化问题的处理,防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。,八、消化问题的处理,外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。,
