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建设项目环境影响评价附件建设项目环境影响评价周围居民意见征求表项目名称（盖章）： 项目地点： 东侧居民 1：（一楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日东侧居民 2：（二楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日东侧居民 3：（三楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日南侧居民 1：（一楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日南侧居民 2：（二楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日南侧居民 3：（三楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日西侧居民 1：（一楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日西侧居民 2：（二楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日西侧居民 3：（三楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日北侧居民 1：（一楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日北侧居民 2：（二楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日北侧居民 3：（三楼）签章人地址（房号）：签 章： 年 月 日附近单位意见：单位负责人签字： （盖 章）年 月 日注：1、如遇一侧为路，路宽不超过 10 米的，视为该侧居民；2、如遇一侧为居民宿舍楼的 13 层，必须要有居民代表签字；3、每侧有两户以上居民的，必须有两户以上居民签字；4、附近 20 米内有集体办公场所，应征求该单位意见；项目法人代表签字（盖章）： 电话： 年 月 建设项目环境影响评价附件日
