北京大学第一医院 PET/CT 检查申请单 姓名：性别：年龄：病历号：体重： kg 身高： cm 科室： 病房：床号： 联系： 家庭： ： 临床诊断： 病情摘要：糖尿病： 有 / 无 申请检查部位：（请勾选序号）1. 躯干部（采集范围：外耳道水平至大腿中上部，不包括上肢） ； 2. 躯干部+脑部； 3. 局部（脑；心肌；胸部；腹部；其它： ） 如有特殊要求部位请指出： 申请检查目的：1. 肿瘤定性及分期 2. 寻找原发灶 3. 疗效评价 4. 制定放疗计划 5. 体检 6. 评价存活心肌 7. 其它： 申请单位： 医院 科医师： 申请日期： 检查费用： 检查日期及时间：地址：北京市西城区西什库大街 7 号， 北京大学第一医院第二住院部南楼一层核医学科 邮政编码： 100034 预约： 010-83572732 乘车路线： 公交 14、68、612、118、701、810 等多条线路及地铁 4 号线可到 备注： PET／CT 检查临床适应范围 一、肿瘤性疾病 1、恶性肿瘤高危人群（如有肿瘤家族史、癌前病变等）的常规检查，做到恶性肿瘤的早期发现和早期治疗。
2、诊断恶性肿瘤，对已发现的肿瘤性病变进行良恶性鉴别，并判断肿瘤的恶性程度3、确定已发现的恶性肿瘤的局部侵犯范围，并观察有无全身转移性病灶及其分布情况，指导临床制定合理的个性化治疗方案 4、临床已经发现转移性肿瘤病变，用于寻找原发性肿瘤病变5、 肿瘤生化或肿瘤标志物等检查指标异常，但临床或相关影像检查未发现异常，临床仍需进一步检查或待确诊者 6、监测恶性肿瘤临床治疗（包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗等综合治疗手段）过程中的疗效，指导治疗方案的调整和选择，并评估预后 7、恶性肿瘤经临床各种治疗后，监测有无肿瘤残留或复发病灶 8、指导临床进行肿瘤定向组织活检及介入治疗的靶区定位 9、恶性肿瘤精确放射治疗前和治疗过程中，确定肿瘤生物靶区，以提高疗效并减少正常组织的损伤10、恶性肿瘤生物学特点评价，对肿瘤诊治相关新药与新技术临床应用效果进行客观评价 二、中枢神经系统疾病 1、脑肿瘤恶性程度判断、术前脑功能及预后评价；治疗后肿瘤复发与放射性坏死或纤维化的鉴别诊断；转移性脑肿瘤的诊断2、脑外伤、脑血管病变、精神疾病、感染性病变、药物成瘾与滥用、酗酒等脑功能的评价 3、癫痫病灶的定位诊断与术前评价；痴呆的诊断（包括早期诊断和痴呆严重程度评价）及鉴别诊断；锥体外系疾病如帕金森病、阿尔茨海默病、亨廷顿病、混合性痴呆等临床诊断与病情评价；脑认知功能损害临床评价与研究。
4、神经系统疾病其他检查方法不能明确诊断或诊断困难者，可考虑此项检查三、心血管疾病 1、心肌梗死区存活心肌的准确判断，为冠状动脉再通术前患者的选择提供依据2、大动脉炎活动期的诊断与病情评价 3、心肌病的鉴别诊断4、冠心病心力衰竭患者，冠脉重建术或心脏移植术前对心肌状况的评价 5、心血管相关疾病其他检查诊断不能明确诊断者，根据具体情况可考虑此项检查。