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1、综合医院复评 整改报告 等级医院评审专家组一行来我院进行了为期三天的二级甲等综合医院复评工作并对检查中的意见和建议与我院进行了反馈。医院及时召开了复评工作领导小组会议对专家组的反馈意见和建议进行认真梳理、分析逐条提出整改意见明确责任部门、人员并将整改意见下发相关责任部门由责任部门提出整改计划、措施及时限并实施确保整改实效。现将整改计划及整改情况报告如下 ：一、医院管理整改情况 医院及各科室按照年初计划的重点工作为主线进行年终总结以支撑材料如实反映重点工作的执行和落实情况使衔接更加紧密严格按照上级的规定和要求拓宽公开途径完善不足对院务公开工作进行梳理增加工作透明度。各临床、医技科室对医疗服务流程
2、再次进行审核进一步优化改进财务科提供指令性任务和三无病人救治资金等资料由院办公室草拟报告每年两次集中向县政府、主管部门、民政部门汇报争取专项资金院办公室督促各职能科室根据相关的职责、考核管理办法进行严格考核加大督查力度执行并落实约束机制和监控制度。根据医院业务发展需要继续多渠道、多方式地逐步引进各类人才加强学科建设夯实人才贮备满足发展需求。加强核心制度的培训学习医务科、护理部、质管科等拟在 2012 年组织两次以上核心制度的集中培训学习及考试加强核心制度执行的日常监管每季度不低于一次的集中督查并形成长效机制继续强化每年一度的三基三严考试考核工作自 2012 年起每年组织医务人员医疗质量和医疗安
3、全知识的全员培训、演练 2 次实行签到考核力争达到覆盖率 100 继续组织对新颁布的法律法规学习及宣传对 2011 年各临床、医技科室的医疗、护理服务安全进行比对分析、评价并提出改进措施作好工作记录。为更好地开展科研及教学工作医院成立科教科并开展相关工作统一管理医疗、护理的进修、实习学员按相关规定近期完成 2011 年继续医学教育的考核奖惩并严格执行按照医院伦理委员会的相关要求调整伦理委员会的成员对职责、制度及操作规程进行修订。组织护士健康教育培训掌握与病人沟通的技巧与方法根据本科病种制定系统的健康教育计划。宣传内容要根据各类人群文化层次的特点精心设计力求做到内容新颖、标题醒目、形式美观注意科
4、学性、针对性、通俗性和艺术性。对放射性物质、剧毒试剂、精麻药品每月进行督查并做好检查、处置记录形成长效机制。二、执法管理整改情况 评审结束后对我院诊疗科目进行了清理妇女保健科、儿童保健科我院目前尚不具备申请条件中西医结合科、小儿外科、肿瘤科、疼痛科我院均开设专业 目前尚未具备单独成科条件儿科、口腔科、中医科、皮肤科、医学检验科亚专业人员尚不足待条件具备即申报二级科目。 尽快与市卫生局及计生局联系安、取环手术资格的申报工作新生儿筛查委托单位资质已在落实中已将产前筛查的协议机构纳入知情告知内容无痛人流已纳入手术室管理各临床科室均建立传染病登记本并做好传染病例的登记报告记录会同院内专家进一步规范了发
5、热门诊、腹泻门诊布局设立了预检分诊点落实了血液透析接诊制度 严格按照卫生部及四川省血液净化标准规范接诊血液净化病员及患者实名制管理已向厂家索取了血透机、透析粉、超滤器新证。 设备科检查了全院在用计量器具的检定时期及效期并作出统计。年月日已向市计量监督检测测试所提出申请检定以下设备供应室的真空压力表、内室压力表、夹套压力表、安全阀、血压计、氧压表、多参数监护仪、医用诊断 X 色系射线辐射源、酶标分析仪、医用超声诊断仪超声源、心电图机、脉动真空灭菌柜。年月份将向市计量监督检测测试所申请检定冰箱温度 5 计、体温计、干温度计、可调移液器、全自动五分类血球分析仪、可见分光光度计、血细胞分析仪、全自动生
6、化分析仪等。 三、财务管理整改情况 根据专家建议及管理要求财务科调整充实了账务稽核小组、成本核算小组、科室绩效考核小组成员并完善相应的工作制度、岗位职责和考核细则使科室二级管理更加规范加强了与职能科室的联系共同参与各科室的财务收支预算进行科学的论证和分析制定切实可行的方案定期进行考核以及监督被考核科室的整改落实情况计划在月底以前完善预算考核记录并于以后每一季度进行一次预算执行情况的分析使医院预算更科学可行.进一步宣传医院成本核算的重要性使全院上下加强成本核算意识。并根据医院新会计制度要求和医院发展需要梳理目前医院已运行的成本核算制度制定符合医院的成本核算方案把供应室、洗浆房费用全部计入成本尽快
7、实行全成本核算加强对药品、材料、设备等物资管理完善内控制度努力降低医疗服务成本促进医院管理科学化完善各项绩效考核资料结合岗位特征、技术难度、风险程度、工作质量、工作效率与效果等进一步规范收入分配方法从而起到激励作用更好地调动职工的积极性。四、医疗质量管理整改情况 质管科从病历质量入手严格考核每月抽查运行病历并现场考核核心制度执行情况。每月抽查运行病历每季度抽查归档病历。通过严格病历评价督导提高各种记录的书写质量及内涵保证医疗文件书写的及时性、准确性和完整性。加强核心制度执行的日常监管每季度不低于一次的集中督查并形成长效机制。不定期到科室督导三级医师查房情况，年月前完成对临床应用的各种表格记录进
8、行审核对设计欠合理或不科学的项目进行改进。 各临床科室质控小组加强核心制度的科内学习及病历的日常监管保证医疗文件书写的及时性提高书写内涵。急救记录、急诊病历、急诊留观病历、交班记录、危重疑难死亡讨论记录等文书进行了清理。 外科具备开展无张力疝修补术等实用技术的条件近期进行申报逐步开展。 医院已将专科建设纳入医院发展规划重点专科建设已具备一定基础年内泌尿外科、神经外科拟申报市级重点专科。 五、护理管理整改情况 继续派出护士长参加管理培训护理部组织护士长、组长培训并进行考试、考核评价培训效果以适应医院即将扩大规 模的管理需求。 持续修订和完善护理规章制度、疾病护理常规、操作规程、应急预案及流程注重
9、实用性与可行性并组织学习让其熟悉和了解严格依法执业工作有章可循。修订了压疮上报登记本和医嘱班班查对登记本已装订成册下发科室要求科室认真落实高危病人的风险评估和查对制度避免护理不良事件的发生。 护理部不定期深入科室督查护理核心制度和操作规程和高危病人的安全防护措施的落实针对不足给予指导护士长每天坚持检查各护理人员的护理工作落实情况定期考核与评价。 护理部每年组织 10 次以上全体护理人员专科疾病知识培训各专科每月进行培训学习每季度定期考试评价培训效果并作成绩登记。选派护理骨干到上级医院进行专科进修或参与“专科护士培训班”学习回院后 进行讲课提高医院护理人员的专科理论水平。 年月中旬护理部将按61
10、 基础护理技术操作规程62 中常用的 26 项分两批对全院护理人员进行操作培训每月和每季度每个科抽考 1 名护士操作对不足之处及时反馈护士长。护士长要定期组织护士操作培训对操作技能差的护士要强化训练不断提高护士操作技能每月考核护士的操作做好成绩登记并与绩效挂钩。 再次培训护士表格式护理文件书写按卫生部办公厅表格式护理文书要求简化护理记录书写每天书写时间不超过 30 分钟 8 让护士有更多时间走进病房落实病人基础护理和健康指导及时为病人提供帮助和需要。强化危重病人护理记录内涵质量重点突出病人病情变化、处理、用药、特殊检查的记录。 各科室治疗室要求清扫保洁、严格消毒进出关门穿工作服、戴口罩减少治疗
11、室空气污染确保病人治疗安全新医院各科室均按要求配置了 2 间治疗室。 组织学习61 分级护理指导原则62、61 住院患者基础服务项目62 等规范各科护士长根据病区疾病特点细化分级护理服务项目合理排班切实落实责任制整体护理护士分床管理病人责任到人按护理级别实施各项治疗、护理和健康指导为病人提供全程、安全、满意的优质护理服务形成长效机制。逐步完善护理人员科学合理的绩效分配提高护理人员的工作积极性。 六、院感管理整改情况 感染管理科协助临床科室根据国家法律法规和医院感染管理科下发的管理资料不断完善管理制度、措施完善环节质量控制。感染管理委员会各相关成员根据各自承担的相关医院感染管理任务协助各科室完善
12、医院感染质量控制体系加强“三基 ”、“三严”的培训加强医疗、 护理技术的规范操作重视环节质量控制和细节管理各相关职能科室加强了对临床科室的督查工作。已完成对新医院建设审核符合相关医院感染管理规范。 供应室加强了对重复使用器械处置十个环节的质量控制质控小组成员对照标准把好环节质控关护士长、组长每天随机抽 9 查发现问题及时纠正每月对质控工作进行总结严格执行多酶清洗液一用一换提高器械清洗质量已与检验科主任联系开展无菌物品抽样实验已向设备科申请购买设备开展灭菌效果监测 PCD 试验。 感染管理科、护理部、总务科进一步加强了对医疗废物管理的督查工作。在新医院全面落实医疗废物管理人员洗手设施和洗浴室等口
13、腔科已改为一人一用毛巾产科洗婴室水龙头已改为脚踏式。 按医院发展规划逐步增加医院感染管理人员并进修培训进一步完善重点部门的医院感染目标监测、耐药菌监测、抗菌药物使用监测等工作。 医院感染管理科进一步加强对全院医务人员的培训每年组织对全院医务人员的相关知识培训不低于 3 次 6 学时继续加强医院感染专职人员及临床医务人员的外出培训特别是感控专职、重点岗位人员外出培训。 七、病历管理整改情况 以医院主体待建为契机做好网络建设规划为我院开发 CIS、PACS、LIS、电子病历等系统提供硬件保障。加大我院信息化建设力度与有关的软件开发公司结合我院的实际共同做好 CIS、PACS、LIS、电子病历、门诊
14、医生工作站等信息化平台的具体实施方案将资源配置优化实现各平台的无缝连接实现信息资源的共享从而提高我院工作效率为我院创建“三乙” 工作打下 坚实的基 10 础。同时积极争取资金的投入努力实现各信息平台的建设。我院新址的网络硬件平台建设工作正在有条不紊的进行当中招标工作完成后将进入实质性的建设阶段。同时CIS、PACS、LIS、电 子病历、门诊医生工作站等 软件平台正在与相关的软件开发公司衔接当中已经将相关需求发往软件开发公司。 加大对病案管理工作人员的业务培训力度增强工作人员的业务能力。创造条件为病案管理工作人员提供更好的学习平台最近将选派员到省人民医院学习病案管理。优化病案管理新购进61 国际
15、疾病分类 ICD1062第二版熟练掌握编码表不断探索、总结更准确的编码方法使其符合通用的编码规则。建立年轻化、专业化的病案管理队伍其特点是更专业更容易接受和掌握先进的管理理念和好的管理方法。 医院已于年月日组织新病案首页的全院培训工作近期组织对 ICD-10 的全院培训学习。新病案首页的使用正在积极准备中近期将投入使用。 八、药事管理整改情况 药事管理与药物治疗学委员会严格按照61 医疗机构药事管理规定62 认真对照梳理补充完善各项制度认真学习61 医院处方点评管理规范62 提高处方点评人员水平药学审方人员对不合理处方要及时与医生沟通。 药剂科制定了奖惩制度鼓励自学及晋升职称计划在今年内组织各
16、组组长到其他医院参观、学习按照医院人才培养规划 11 争取引进一名临床药师并开展工作。药事管理与药物治疗学委员会与医务科配合每年安排 1-2 次药事管理法律、法规、规章制度和合理用药等知识培训科内每月安排一次培训学习。 按照61 医院合理用药管理实施细则62 医67201268 号、61 医院处方点评制度及实施细则62 医67201268 号、61 医院 2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案62 医67201268 号、61 医院关于合理用药补充管理规定62 医67201268 号的要求进一步加强我院合理用药及抗菌药物临床应用专项整治工作严格考核评价及奖惩力度确保活动取得实效。年月结合医院季度检查进行一次集中的考核评价。 门诊药房窗口争取在一个月内改造成开放式窗口。 九、检验输血管理整改情况 加强业务学习每年派出人员到上级医院进修积极参与各种讲座和学术交流。加强科内质控知识的交流和培
