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1、示范性大查房程序和标准（一）主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。1背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述标准:病历陈述符合病历规范；病情观察周密，体征判断准确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。2查：五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗方案及医嘱执行情况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效的感受和意见。3问：结合病例对下级医师进行双向提
2、问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准要求：针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任医师提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；主任医师对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。4解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定；解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：结合病例进行循证分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析)；结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评
3、。（二）主治医师查房按照“验”、“ 查” 、“问”、“ 讲”、“ 定”程序进行,并达到以下标准要求。1验：结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。2查：查看检验、检诊报告；检查病历质量；检查诊疗计划及医嘱执行情况；查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；查询病人对疗效的意见。3问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩；主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。4讲：结合病例进行针对性的学术讲解
4、：该病例特点、诊断和治疗依据的分析；对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。5定：定治疗方案。6听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。 六、查房检测与评价主任（副主任）医师查房水平是三级医师查房的整体水平的标志。因此，应对主任（副主任）查房进行检测与评价。（一）主任（副主任）医师、主治医师查房评价方法以实地考核为主要标准，结合病历书写情况。实地考核方法：采用 ABCD 检测法，检测内容包括：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。 （二）考核标准1检查水平A：背、查、问、
5、讲、解五项全能检查达标。B：有一项检查缺少或不充分。C：缺少两项检查或不充分。D：有三项或三项以上未检查或不充分。2“问”与“讲”水平A：双向问答六项要求全面到位。B：六项要求中有一项缺少或不充分。C：有 23 项缺少或不充分。D：4 项或 4 项以上缺少或不充分。3坚持查房频次和参加人员考勤 A：按频次要求准时全勤查房。B：达到频次要求，但人员有缺勤或查房不准时情况。C：根据医院实际情况和要求确定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均至少一次查房。D：查房周期内每月平均少 1 次。4院级考核全院 12 个月组织一次示范性大查房检查(各临床科室轮流或院长指定)。按以上检测法和检测标准，对
6、该科室进行院级检测(由业务院长及参加大查房的院级质量管理人员共同检测评分)。5按检测表评分科室名称：主任（副主任）医师/主治医师： 考核日期：年月日 检测项目 分值 A（权重 10 分） B （权重=9 分） C （权重=7 分） D（权重=5 分） 得分 “背”水平 10 10 9 7 5 “查”水平 25 25 22.5 17.5 12.5 “问”水平 10 10 9 7 5 “讲”水平 10 10 9 7 5 “解”水平 10 10 9 7 5 查房频次和考勤 25 25 22.5 17.5 12.5 查房纪律 10 10 9 7 5 注：(1)按照考核标准和要求进行考核，然后在 7 个检测项目相应的等级栏分值内画钩。(2)总分计算：总分等于 7 项得分之和。（3）本规范中的三级医师查房分别为住院医师、主治医师、主任/副主任医师。（4）本规范自 2011 年 12 月 1 日起执行。
