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高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 班级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭人口数 毕业学校 个人特长 学生本人基本情况孤 残 是否 单 亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址 家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章 学生本 人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址 民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
