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1、,抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中 预防和治疗中的应用 秦新月 重庆医科大学附属第一医院 神经内科,缺血性卒中,抗血小板及抗凝治疗在缺血性卒中的应用,抗血小板及抗凝治疗在缺血性 卒中急性期的应用,缺血性卒中急性期抗血小板治疗,急性期阿司匹林是治疗的首选 未溶栓且无禁忌的缺血性卒中患者应在发病后48h内尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d,24周后改为预防用量50-150mg/d；不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷；溶栓患者抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用急性期暂不推荐使用双联抗血小板药物； CLAIR trial（2004) CARESS trial (2005) FASTER tri
2、al（2007） EARLY trial (2010),急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER),同ASA相比，双抗能使主要终点事件下降但无统计学意义,结论：急性期双抗治疗并不能获益,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,Early treatment with aspirin plus extended-releasedip
3、yridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial),阿司匹林+缓释双嘧达莫能够改善急性期卒中的症状,结论：阿司匹林+缓释双嘧达莫联合运用是有效的,Lancet Neurol.2010 Feb;9(2):159-66,急性期双重抗血小板治疗循证医学证据,1: Markus Circulation. 2005 May 3;111(17),缺血性卒中急性期氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林相比，可以有效减少微栓子信号；联合治疗较单药治疗有减少卒中
4、再发的趋势，但均无统计学意义；,CARESS Trial1 & CLAIR Trial2,2.Diener HC. 2004 Aug 15;99 Suppl 1:21-5.,急性期双重抗血小板治疗小结,虽然急性期双联抗血小板治疗有使卒中风险下降的趋势，但仍缺乏急性期联合抗血小板治疗的循证医学证据我们迫切期待：,FASTER2研究,CHANCE研究,缺血性卒中急性期抗凝治疗,对于急性缺血性卒中病人不推荐常规抗凝改善神经功能预后和预防卒中复发。（包括心源性脑栓塞）对于使用rtPA病人前24小时不使用抗凝治疗，特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂 。,Cochrane Revi
5、ew 2005 Meta分析显示,研究对象：603例大动脉闭塞性急性缺血性卒中的患者 (年龄80岁，发病6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,卒中事件率/年(%),终点: 减少脑卒中、MI、VD和再住院,波立维对既往发生过缺血事件 患者的疗效更强,氯吡格雷更好,Benefit of Clopidogrel Over Aspirin Is Amplified in Patients With a History of Ischemic Events Stroke. Ri
6、ngleb et al; 2004;35:528-532,氯吡格雷组终点事件明显低于ASA组,抗血小板治疗在缺血性卒中二级预防中的应用,尽早启动、更多获益,使用ESRS评分对卒中患者进行危险分层,双联抗血小板治疗不推荐常规应用,卒中二级预防抗血小板治疗的最新临床证据,双联抗血小板治疗在卒中二级预防的应用,对于以前有心肌梗死或者高风险缺血性卒中的患者，氯吡格雷+ASA治疗与单用ASA相比能降低缺血事件； （1）CHARISMA亚组研究（2007） 对于仅有多重风险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成的患者，双重抗血小板治疗无益； （1）CHARISMA研究（2005） （2）MATCH研究（2004
7、）双联抗血小板药物联合使用不能超过3个月 MATCH研究（2004）,* 心梗(致命或非致命性)，脑卒中 (致命或非致命性)，或心血管死亡；事件驱动性试验,氯吡格雷75 mg/day(n=7802),安慰剂1片/天 (n=7801),1-个月 随访,最后随访 (既定研究终止日),患者年龄 45 岁高危发生动脉粥样硬化血栓形成事件*,R,双盲治疗至 1040 例主要终点事件出现*,小剂量 ASA 75162 mg/天,小剂量 ASA 75162 mg/天,(n=15603),每6个月随访一次,3-个月随访,研究设计,CHARISMA:氯吡格雷联用阿司匹林在动脉粥样硬化血栓形成高危患者中的疗效与安全性1(Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance),Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1982-1988.,
