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1、 鼻内镜下咽鼓管导管注药治疗分泌性中耳炎【关键词】 鼻内镜【摘要】 目的 探讨鼻内镜下咽鼓管导管注药治疗分泌性中耳炎的临床效果。方法于鼻内镜下经咽鼓管导管抽吸出鼓室内的积液并注入配制的麻黄碱混合药液，进行冲洗及留存。设对照组行鼓膜穿刺或鼓膜切开置管。结果 经临床观察及半年随访，治疗组治愈33 耳，占78.6%，好转 7 耳，占 16.7%，总有效率 95.3%。对照组治愈 16耳，占 44.4%，好转 13 耳，占 36.1%，总有效率80.5%。结论 该方法操作简便，患者痛苦少，并发症少，视野清楚，治疗效果好，不影响鼓膜的正常生理结构，对分泌性中耳炎起到综合治疗作用。关键词 鼻内镜 咽鼓管
2、分泌性中耳炎 鼓室积液【Abstract】 Objective To study clinical effects of treatment of secretory otitis media by eustachian tube with liquid medicine under nasal endoscope.Methods Through eustachian tube we draw out effusion of tympanum and poured liquid medicine into tympanum under nasal endoscope.Results Throu
3、gh clinical observation and overall half a year，33case s（78.6%）were cu red，7cases（16.7%）were relievedapparently，the total effective rate was95.3%.Conclusion It is easy，sim ple，light pain and clear vision and doesnt affect the normal structure of tympanic membrane，it has the posite eff ect to treat s
4、ecretory otitis media.Key words nasal endoscope eustachian tube secretory otitis media effusion oftympanum 反复发作的慢性分泌性中耳炎临床上治疗方法甚多，但长期疗效欠佳，且有一定的并发症。我科自 1999 年以来，于鼻内镜下对 31例（42 耳）分泌性中耳炎的患者进行咽鼓管导管注药治疗，并对其疗效进行观察，随访观察半年，取得较满意的治疗效果。另随机抽取28 例（36 耳）分泌性中耳炎的患者常规行鼓膜穿刺、鼓膜置管冲洗治疗，作为对照组，与治疗组的资料进行对比，现报告如下。1 资料与方法1.1
5、 一般资料 本组 59 例（78耳）病例均来自我院耳鼻喉科 1999 年以来的门诊病例，男 35 例，女 24 例，年龄 2169 岁，病史 3 周16 年，以耳堵塞感、听力下降、自听增强为主要症状，部分患者伴有低调性耳鸣和耳内水泡音。其发病原因中，急性上呼吸道感染所致者 38 例，慢性鼻窦炎所致者 16例，鼻咽癌放疗后所致者 5例。本组 59 例（78 耳）中均有不同程度的鼓室积液，鼓膜混浊、外凸或内陷，锤骨短突突出，光锥变形或消失。纯音测听示气导曲线均呈低频下降，0.5、1.0、2.0kHz 平均听阈丧失在 3045db 左右，骨导曲线下降者 11例（17 耳）。阻抗测听 56 耳的鼓室曲
6、线为“B”型，21 耳为“ C”型曲线。本组 26耳有行鼓膜穿刺抽液治疗的病史，12 耳有行鼓膜置管治疗的病史，长期效果均不佳。根据患者年龄、性别、病史、病因及测听结果，将本组患者随机分为治疗组及对照组。治疗组 31例（42耳），采用鼻内镜下咽鼓管导管注药治疗;对 照组 28 例（36 耳）采用鼓膜穿刺、鼓膜切开置管冲洗治疗。1.2 治疗方法 治疗组:患者取坐位，双侧鼻腔粘膜以含 1:1000 肾上腺素的 1%丁卡因棉片表面麻醉，鼻咽部亦以 1%丁卡因液喷雾 2次，充分收缩鼻腔粘膜后，取 30鼻内镜（浙江桐庐产）从健侧鼻腔鼻底部导入，镜面斜向患侧鼻咽侧壁，吸净咽鼓管咽口处潴留的分泌物，由助手取
7、金属欧氏管从患侧鼻腔导入，在鼻内镜明视下，导管向外转 90顺势插入咽鼓管咽口 ，将直径为1mm 的硅胶造影管由咽鼓管导管导入咽鼓管内，深约 2.53.0cm，先注入少许空气，抽吸鼓室内积液，然后自管内注入麻黄碱混合药液 0.5ml 左右（麻黄碱混合药液含1%麻黄碱液 1ml，0.3%氧氟沙星 1ml，地塞米松 5mg，-糜蛋白酶 5mg，总量为 3ml）。约 2min 后抽出，再次注入 0.5ml 左右，患耳保持低位1015min。然后嘱患者自由活动，反复做吞咽动作，促使药液从鼓室内排出。若两耳同时患病，可于治疗后 0.51h，进行另侧耳的治疗。3 天后症状改善不明显或无改善，重新治疗 1 次
8、，一般需要 13 次，治疗组病人最少治疗 1 次，最多 4 次。对照组:患者取坐位， 清洁患侧外耳道，以布兰氏液麻醉鼓膜，根据病史及鼓室积液的情况于鼓膜下象限进行穿刺或切开置管治疗。其中23 耳行鼓膜穿刺抽液治疗，13耳行鼓膜切开置管治疗。所有病例术后均予以1% 强的松麻黄碱液滴鼻，敏感抗生素及强力稀化粘素口服，同时积极治疗原发病。1.3 疗效判定标准 于疗程结束及术后 6个月根据患者自觉症状及客观检查进行疗效判定，其标准如下:治愈:耳鸣、耳聋等自觉症状消失，自觉听力恢复至发病前水平，经纯音测听，听力提高至正常范围，阻抗测听鼓室曲线为“A”型，半年内症状无复发。好转:耳鸣、耳聋等自觉症状明显好
9、转，听力明显提高 ，纯音测听气导曲线较治疗前提高1015db，但未达正常，声阻抗检查鼓室压力图为“AS”型曲线，峰值较正常偏低，或半年内复发。无效:临床症状无改善，听 力检查和阻抗测听与治疗前无差别。1.4 统计学方法 采用 2 检验。2 结果治疗组:31 例（42 耳）中，咽鼓管注药治疗1 次即痊愈者 28 耳，治疗2 次者 9 耳，治疗 3 次者 4 耳，治疗 4 次者 1耳。经治疗后 1 周临床观察及半年后随访，治愈 33 耳，占 78.6%;好转 7耳，占 16.7%;总有效率 95.3%;2耳无效，占4.7%。2 耳无效者，为鼻咽癌放疗后所致鼓室积液，治疗中硅胶导管不能插入咽鼓管，药
10、液也不能从咽鼓管咽口进入鼓室，后经鼓膜切开、吸取粘稠积液后症状缓解。有 2 耳术后13 个月复发，复发率 4.7%，均为老年患者，系上呼吸道感染所致。对照组:28 例（36 耳）中，治疗 1周后临床观察及半年后随访，治愈16 耳，占44.4%;好转 13耳，占 36.1%，总有效率 80.5%;无效 7 耳，占19.5%。 6 耳术后13 月复发，复发率16.7%。术后随访，对照组患者的鼓膜均出现不同程度的鼓膜瘢痕。2 例遗留鼓膜穿孔，1 例并发化脓性中耳炎。治疗组与对照组相比较，其总有效率治疗组为 95.3%，高于对照组的 80.5%，差异有显着性（P0.05）。对 照组复发率 16.7%，
11、高于治疗组的 4.7%，其差异有非常显着性（P0.01），对 照组无效率 19.5%，高于治疗组的 4.7%，其差异有非常显着性（P0.01）。3 讨论分泌性中耳炎是 耳鼻咽喉科临床的常见病、多发病，其病因和发病机制很复杂，尚处于进一步的研究和探讨之中。目前认为主要由咽鼓管功能障碍、感染因素、免疫变态反应因素以及神经能性炎症机制因素所引起。普遍认为，分泌性中耳炎的成因可能并非是一种因素作用，而是多种因素相互作用的结果 1 。而咽鼓管功能障碍是最主要也是最基本的原因。随着鼻内镜技术在临床的推广应用，为治疗分泌性中耳炎提供了更为细微和直观的方法。我们在鼻内镜明视下利用咽鼓管导管抽吸中耳积液，并向中
12、耳注入配制的麻黄碱混合药液，既可以迅速消除分泌性中耳炎的症状，又可针对分泌性中耳炎的复合病因起作用。麻黄碱混合药液中，地塞米松和 -糜蛋白酶可溶解鼓室胶体 2 ，可减轻炎性反应及炎性物质的渗出。1%的麻黄碱液可以减轻粘膜肿胀，提高咽鼓管的通畅程度，0.3%氧氟沙星液可有效地抑制中耳腔内的感染，从而控制分泌性中耳炎的病理过程，提 高分泌性中耳炎的治愈率。麻黄碱混合药液配制简单，无耳毒性，临床使用方便、安全。鼻内镜下咽鼓管导管注药过程中，应先在鼻内镜下吸净咽鼓管咽口的分泌物，自咽鼓管导管插入硅胶造影管时，动作要轻柔、准确，其管壁要做好深度标记，插入深度以 2.53.0cm 为宜，注入药物量每次约
13、0.5ml 左右，推注切忌快速、大力。可反复推注药物及抽吸鼓室积液13 次。药物注入完毕后，让患者治疗耳保持低位 10min，以延长药液在中耳腔的存留时间，提高治疗效果。全身表面活性物质的应用（如吉诺通）以及有效的原发病的治疗也是非常必要的。治疗组总有效率 95.3%，无效率 4.7%，复发率 4.7%。与对照组相比，有效率高，而无效率和复发率明显偏低，鼻内镜下咽鼓管导管注药治疗分泌性中耳炎，可避免出现鼓膜萎缩、瘢痕、遗留永久性鼓膜穿孔及耳漏，减少鼓膜切开置管的并发症如中耳胆脂瘤形成等 3 。治疗组中 2 例无效的患者，系鼻咽癌放疗后所致。文献报道，鼻咽癌放疗前 40%的患者可出现中耳渗出致中
14、耳积液，可能的原因是鼻咽部肿瘤破坏腭帆张肌，使咽鼓管发生功能性阻塞以及咽鼓管软骨破坏所致 4 。放疗所致的中耳积液多发生于放疗后 12 年，中耳积液为胶冻状，咽鼓管几呈闭锁状态，行咽鼓管导管注药或通气很难发挥作用。鼓膜切开抽吸可有效地改善症状。所以对鼻咽癌所致的分泌性中耳炎患者，我们不主张经咽鼓管咽口注药抽吸治疗。治疗组患者的复发率为4.7%，复发病例均为老年人，可能与老年人咽鼓管粘膜上皮的纤毛运动能力减弱以及咽鼓管表面活性物质的质和量的下降有一定的关系。老年人分泌性中耳炎的治疗应注意积极补充表面活性物质。鼻内镜下咽鼓管导管注药治疗分泌性中耳炎，其视野清楚、操作简便、无副作用及并发症，长期疗效
15、好，复发率低，不破坏鼓膜的生理结构，其麻黄碱混合药液对分泌性中耳炎的多种致病因素都有一定作用。这种方法可达到清除中耳积液、改善中耳负压、恢复咽鼓管通畅以及控制其它致病因素的目的。对分泌性中耳炎起到综合性治疗作用，收到良好的治疗效果。 参考文献 1 陈亮.分泌性中耳炎病因及发病机制.国外医学 耳鼻咽喉科学分册，2017，25:135-138.3 汪和平，吴鹤金，刘芳芳.-糜蛋白酶地塞米松液对分泌性中耳炎鼓室胶体的溶解作用.临床耳鼻咽喉科杂志，1999，13:466 2.3 顾瑜蓉.鼓膜置管和胆脂瘤.国外医学 耳鼻咽喉科学分册，2017，24:173.4 孙志庭.鼻咽癌引起中耳渗出的发病机制:一种新观点.国外医学 耳鼻咽喉科分册， 1998，22:167-168.
