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1、上半年医疗、工伤、生育保险工作总结第一篇：2014 年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结 2014 年上半年医疗、工伤、生育保险工作总结上半年，全市医疗保险经办机构在市委、市政府的正确领导下，在市人社局的直接指导下，以实现“人人享有基本医疗保障” 为目标，以推进医疗费用即时结算为突破口，求真务实，开拓奋进，克难攻坚，奋力拼搏，多数工作实现了时间过半，任务过半，部分工作走在了全省前列。现将 2014 年上半年工作总结如下：一、基本运行情况（一）三项保险参保覆盖情况。截止 6 月底，全市三项保险参保1628458 人，参保率 99.9%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保 1248597 人
2、，参保率 99.9%。其中，职工医疗保险参保337711 人，参保率 99.9%；居民医疗保险参保 910886 人，参保率99.9%。工伤保险参保 241000 人，参保率 100%；生育保险参保132014 人，参保率 100%。从市本级来看，三项保险参保 284879 人，参保率 99.6%。就三个险种分项参保情况来看，医疗保险参保201487 人，参保率 99.4%。其中，职工医疗保险参保 68385 人，参保率 99.5%；居民医疗保险参保 132902 人，参保率 99.3%。工伤保险参保 51821 人，参保率 100%；生育保险参保 31771 人，参保率100%。（二）三项保
3、险基金入库情况。截止 6 月底，全市三项保险基金入库 45742 万元，年度入库率 50.3%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库 43572 万元，入库率 50.1%。其中，职工医疗保险基金入库 27759 万元，入库率 50.1%；居民医疗保险基金入库 15813 万元，入库率 51 %。工伤保险基金入库 1511 万元，入库率 50.3%；生育保险基金入库 659 万元，入库率 50.6%。从市本级来看，三项保险基金入库 11344.5 万元，年度入库率 52.2%。就三项保险基金分项入库情况来看，医疗保险基金入库 10623.1 万元，入库率 51.6 %。其中，职工医疗
4、保险基金入库 8364.1 万元，入库率 51%；居民医疗保险基金入库 2259 万元，入库率 52.2%。工伤保险基金入库 517.4 万元，入库率 52%；生育保险基金入库 204 万元，入库率 53%。（三）三项保险待遇落实情况。截止 6 月底，全市三项保险基金支出 22478.5 万元，支出率 49.1%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出 14434.6 万元，支出率 51.9%。其中，住院21853 人次，政策范围内综合报销率 75.9%。居民医疗保险基金支出7013.4 万元，支出率 44.3%。其中，住院 18402 人次，政策范围内综合报销率 70.6%。工伤保
5、险基金支出 786.2 万元，支出率 52.8%；生育保险基金支出 244.3 万元，支出率 37.1%。从市本级来看，三项保险基金支出 5855.6 万元，支出率 51.6%。就三项保险基金支出分项来看，职工医疗保险基金支出 4344.42 万元，支出率 40.9%。其中，住院 5334 人次，政策范围内综合报销率 76.2%。居民医疗保险基金支出 1191.52 万元，支出率 52.7%。其中，住院 3120 人次，政策范围内综合报销率 71.1%。工伤保险基金支出 258.53 万元，支出率 50%；生育保险基金支出 61.08 万元，支出率 30%。二、主要工作措施（一）应核尽核，三项
6、保险基金规模得到巩固扩大。2014 年全市医疗保险经办机构依托结算中心，积极主动参与缴费基数核定工作，并通过应核尽核，力促单位缴费，在巩固三项保险参保覆盖面的同时，进一步扩大了基金入库规模，效果明显。经测算，2014 年，全市职工医疗保险局核定应参保单位 7985 家，应缴基金 5.54 亿元。居民应参保数 人，筹资总额达到 万元（含财政补助） 。工伤保险核定应缴基金 万元；生育保险核定应缴基金 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到 9.09 亿元。市本级 2014 年职工医疗保险局核定应参保单位 1000 家，应缴基金 20146.4 万元。居民应参保数143533 人，筹资总额达到 46
7、13.1 万元（含财政补助） 。两项合计预计三项保险总收入将达到 25519.1 万元。工伤保险核定应缴基金 万元，生育保险基金应缴 万元。三项保险基金合计预计总收入将达到 万元。为保证基金缴费进度，开年以来，汉川市组织人员采取电话催、上门催的办法，向 200 多家机关事业单位、200 多家企业发出核定通知单，催促单位企业按时核定缴费，效果明显。 （二）二次补偿，全面提高参保人员医疗保险待遇。根据孝感政办发【2014】138 号和孝政发【2014】31 号文件“关于建立城镇职工和城镇居民住院医疗费用二次补偿制度。在年底结余超过 10%以上部分基金，用于对参保职工、参保居民大病患者住院医疗费用进
8、行再补偿”的精神，市本级结合 2014 年度职工医保和居民医保基金运行情况，于今年年初启动实施了 2014 年度市直城镇职工和居民参保人员住院医疗费用二次补偿。据统计，享受职工医疗费用二次补偿的人员 219 人，职工医保统筹基金支出总费用为 280.9 万元；享受居民医疗费用二次补偿的人员 199 人，居民医疗保险基金支出总费用为 257.5 万元。安陆市从 2014 年 5 月 27 日开始，对 2014 年度城镇职工和居民大额医疗费用进行第二次补偿。据统计，城镇职工 173 人，支付金额1379453.48 元。城镇居民 161 人，支付 1806430.98 元。孝昌县根据孝昌政发201
9、46 号文件有关规定，为 2014 年度参保患者住院报销后政策内自付累计超过 3000 元、低于 13000 元的部分给予补偿，共为 475 名参保患者支付补偿款 63 万元。孝南区根据基金结余情况与市本级同时开展了职工、居民住院医疗费用二次补偿。上述县市区二次补偿的开展，进一步提高了基金使用效率，减轻了大病患者住院医疗费用负担，赢得了参保人员对医保制度的进一步理解与支持，增强了医保政策服务效应。（三）落实政策，启动门诊统筹和慢性病审批工作。2014 年上半年，全市根据孝感市城镇居民基本医疗保险普通门诊管理管理暂行办法 （孝人社发【2014】40 号）关于首诊签约、费用包干的精神，启动实施了新
10、一轮居民门诊统筹工作。截止 6 月底，全市在各定点医院门诊签约人数 人，就诊已达 人次。其中，市本级在各定点医院门诊签约人数 121452 人，就诊已达 人。同时，根据关于城镇职工及居民基本医疗保险慢性病门诊医疗费用支付管理的通知（孝人社发【2014】13 号）精神，全市开展了 2014 年度慢性病患者就医认定工作。据统计，至 2014 年全市已通过审批纳入慢性病管理的患者 人。其中，2014 年组织专家评定纳入慢性病管理的患者 人。从市本级来看，纳入慢性病管理的患者 人。其中，2014 年组织医疗专家对慢性病资料进行评审，整理，建档、输微后，纳入慢性病管理的患者，职工 691 人，居民 19
11、8 人。纳入慢性病管理的全部患者都可享受慢性病门诊就医购药定点服务。（四）集中宣传，全力推进工伤保险扩面覆盖工作。根据国家人社部办公厅关于开展 2014 年全国工伤保险集中宣传活动的通知（人社厅函【2014】158 号）及省人社厅办公室关于开展 2014 年全国工伤保险集中宣传活动的通知 （鄂人社办发【2014】33 号）的有关要求，为抓住工伤保险条例颁布 10 周年的有利契机，切实做好我市社会保险法和工伤保险条例宣传工作，进一步增强广大劳动者的维权意识和用人单位遵纪守法的自觉性，营造扩面征缴的良好舆论环境，我市于 2014 年 5 月 2 至 5 月 15 在全市范围内开展工伤保险集中宣传活
12、动。这次集中宣传活动，全市各地在5 月 9 日安排工作人员在人员集中的主要街道、社区等公共场所，采取拉横幅和设置宣传点的办法，宣传政策、发放资料、开展现场咨询，大力宣传工伤保险政策，收到了较好地效果。市本级与孝南区联合开展宣传活动， （本文出自范文.先.生网 ）并组织人员深入黄麦岭磷化工集团、孝棉集团等企业开展现场座谈。在孝感晚报刊登答记者问 ，在电视台和网站上开展访谈，解读工伤保险政策，营造了良好的扩面氛围。汉川市以工伤保险条例颁布十周年为契机，深入大型企业和主要事业单位进行宣传，悬挂宣传横幅 12 条，发放宣传单 2014 份。通过宣传促进，2014 年新增参保事业单位 78家，使事业单位
13、工伤保险参保率有了一个较大的跃升。（五）先行探索，将行政单位女职工纳入生育保险。为解决行政单位女职工生育待遇问题，今年以来，市妇联、市财政、市人社等三部门多次协商，从维护行政单位女职工权益，切实解决行政单位女职工生育待遇问题出发，我们在国家和省政府生育保险办法未出台前，根据国务院法制办公布的生育保险办法 （征求意见稿）和2014 年湖北省人社厅湖北省生育保险办法 （送审稿）的精神，结合我市生育保险工作实际，于今年上半年出台了市人力资源和社会保障局关于调整生育保险有关政策的通知 （孝人社规【2014】1 号） ，规定“孝感市境内的国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织及其
14、职工或者雇工，应当参加生育保险。 ”明确将行政单位纳入生育保险。其主要政策内容：一是享受条件。规定“凡在用人单位连续工作满半年且所在用人单位已缴纳生育保险费的女职工，符合国家计划生育政策生育的，可以享受生育保险待遇。 ”二是支付标准。规定 “凡在生育保险协议服务医疗机构发生的符合湖北省生育保险目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准规定的生育医疗费、流产医疗费、计划生育手术费按 80%报销。 ”参保单位女职工发生的生育保险费用，2014 年按本标准执行。该办法的实施，不仅解决了长期以来未得到解决的行政单位女职工生育待遇问题，而且扩大了生育保险的覆盖范围，为我们进一步推动生育保险工作的发展提供了条件
15、。（六）完善政策，拟出台大病医疗保险等三个办法。根据省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知 （鄂政办发【2014】6 号）和关于印发 2014 年医疗、工伤和生育保险经办服务管理工作要点的通知 （鄂医险函【2014】12 号）精神，为进一步完善三项保险政策，建立健全委托商业保险承办三项保险的工作机制，今年上半年，我们组织人员起草了孝感市城镇大病医疗保险办法 、 孝感市城镇意外伤害保险办法和孝感市工伤保险工亡补充保险办法 。经过征求意见，近期， 孝感市城镇大病医疗保险办法已经市长办公会议通过，正式文件正待下发执行。其他两个文件正在征求意见阶段。与此同时，各县市区
16、与人保健康保险公司的大病医疗保险合作正有序开展。孝昌县协助人保健康公司做好大病医疗保险赔付测算工作，并督促其按时足额发放待遇，根据 2014 年 11 月签订的大病保险协议，赔付 132 名患者近 200 万元，有效减轻了重特大疾病患者负担。孝南、应城、安陆、云梦等地根据政策要求，与人保健康公司签订协议、招聘办公人员，推进大病医疗保险的各项准备工作正在有序进行。各地大病医疗保险的实践，确保了孝感市城镇大病医疗保险办法的落实。（七）克难攻坚，医保付费方式改革已取得初步成效。为进一步加强定点医疗机构管理，解决医疗费用控制难点，从 2014 年开始，各地按照省厅关于推进医疗费用付费方式改革的要求，克服各种困难，组织开展了不同程度、不同形式的医保付费方式改革，并取得初步成效。一是确定部分病种结算标准，实行按病种结算。市本级在大量测算的基础上，通过与定点医院谈判，确定了部分病种结算办法，开展了按病种结算试点。部分病种结算标准为：二级综合医院及
