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1、 1 诸暨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准项目 条目 考核内容 考核办法 分值 扣分标准 备注1基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专（兼）职人员负责。听取介绍，查阅资料，人员访谈。 2 二级及以上医疗机构未建立医保管理组织和无专人负责的扣 0.5 分；一级及其他医疗机构无专（兼）职人员负责的扣 0.5 分；分工不明确，职责不落实的扣 1 分。2基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。听取介绍，人员访谈，查阅资料。 1 内部管理规章制度不健全的扣 0.5 分；文件资料保管不全的扣 0.5 分。3定点医疗机构标牌和定点医疗机构的协
2、议是否按规定管理。现场查看。 1 未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣 0.5 分；丢失协议的扣 0.5 分。4 内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。 现场查看。 1.5营业执照 、 医疗机构执业许可证等证件有一项不符合规定的扣 0.5 分；医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣 0.5 分；单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣 0.5 分。5对内部的医疗服务、费用控制进行监督。定期（每季）分析参保人员的医疗及费用情况，及时解决问题；根据情况不定期抽查，及时处理违规行为。听取介绍，人员访谈，查阅资料。查阅医院定期分析、检查记录、处理情况记录，结合医保经办机构的审核
3、情况。1.5医疗机构监督审核措施不落实的的扣 0.5 分；对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣 0.5 分；无检查记录扣 0.5 分。基本医疗保险基础管理10 分6 对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。听取介绍，现场查看，接受投诉。 2 不积极配合检查、审核工作的扣 1 分； 不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣 1 分。 2 7 对医保政策的学习、宣传和贯彻落实情况是否及时到位。听取介绍，人员访谈，查阅资料。 1 对医保政策的学习、宣传不够重视的扣 0.5 分；工作人员对医保政策不熟悉的扣 0.5 分。8 服务场所及管理是否符合规定。 现场查看。 1.5医疗服务场所管
4、理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣 0.5 分；医疗服务科室标志不明显的扣 0.5 分；药房药品未按规定分类、定位存放、标志不明显的扣 0.5 分。9有无先记帐后刷卡或为参保人员在非定点单位发生的医药费用提供刷卡的行为。现场查看，抽查病历、处方、收费凭证，人员访谈。 2先记帐后刷卡行为每查实一例扣 0.5 分；为参保人员在非定点单位发生的医药费用提供刷卡的行为每查实一例扣 0.5 分。10提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。现场查看，抽查病历、收费凭证，人员访谈。5不按规定校验基本医疗保险证、卡的，每查实一例扣 0.5 分；医保专用病历不记载或记载（
5、含外配处方）不清楚、不完整的，每查实一例扣 0.5 分；不能提供正规医疗费用发票及清单的，每查实一例扣 0.5 分。11有否将不列入基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入医保支付的现象；医保收费是否规范。现场查看，抽查病历,相关人员调查。5将不列入基本医疗保险基金支付范围的医疗费列入医保支付的现象每查实一例扣 1 分；分解收费、重复收费每查实一例扣 1 分。12 医疗收费标准是否实行明码标价。现场查看，查阅资料，人员访谈。 1 不按规定调整收费标准的，每查实一项扣 0.5 分；收费标准不公开的，扣 0.5 分。13 为参保人员提供外配处方是否符合规定。现场查看，人员访谈，接受投诉。 5不按规定为
6、参保人员提供外配处方的，每查实一例扣 1 分；不按规定使用外配处方超过 5 张的，暂停该医生医保处方权 1-3 个月。基本医疗保险服务和诊疗项目管理60 分14提供“三个目录”以外的用药、检查、服务是否征得参保病人或家属同意并签字。现场查看，人员访谈，接受投诉。 1 未征得参保病人或家属签字同意的，每查实一例扣 0.5 分。 3 15 参保人员的满意度情况。听取介绍，人员访谈，现场查看、调查。1.5没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣 0.5 分；现场调查满意度在 80%以下扣 0.5 分；医保业务投诉经查属实每例扣 0.5 分。16 基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准执行情况。现场查看，
7、抽查病历，人员访谈。 6将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准列入医保范围的每例扣1 分；诊疗项目和服务设施对应错误的每例扣 1 分； 串换、虚设诊疗项目的每查实一例扣 3 分。17 特殊检查、治疗是否符合规定。 现场查看病历、资料。 1 内部审批制度不执行、无记录的每次扣 0.5 分。18 是否按规定执行住院入、出院标准。查看病历、行政查房，接受投诉。 5 入、出院标准掌握不严的，查实一例扣 1 分；挂床住院、分解住院的，查实一例扣 2 分。19 ICU、CCU、 层流病房等是否按规定收治病人。查看病历、行政查房、接受投诉。 1 未按规定收治病人的，查实一例扣 0.5 分。20有无默许冒名就
8、诊、冒名住院、挂名住院的现象。查看病历、行政查房、接受投诉。 15 门诊冒名就诊查实一例扣 3 分；冒名住院、挂名住院每查实一例扣 5 分。21有无虚构医疗事实，伪造医疗文书、收费票据，提供虚假证明等现象。查看病历、资料，人员访谈，接受投诉。10 每查实一例扣 5 分。22 基本医疗保险药品目录执行情况。现场查看，抽查处方，人员访谈。 5 将非医保目录药品列入医保目录范围的，查实一例扣 1 分；甲、乙类目录药品对应错误的查实一例扣 1 分。23 门（急）诊配药和出院带药是否按规定标准执行。现场查看，抽查病历、处方，人员访谈。2 有违规行为，每查实一例扣 0.5 分。基本医疗保险用24 医保限制
9、使用药品是否按规定执行。 查看资料。 2 未按规定执行的每例扣 0.5 分。 4 25 医院自制制剂药品是否按规定申报使用。 听取介绍，查阅资料。 1 未按规定申报使用自制制剂药品的，每查实一例扣 1 分。药管理25 分26 药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有效。 现场查看，查阅资料。 15医保用药进货渠道不正规的查实一例扣 2 分； 串换药品的查实一例扣 5 分；配售伪劣药品的，查实一例扣 2 分；账实不符每次扣 2 分，并拒付相关费用。27 计算机信息系统建设和管理是否符合医保工作要求。听取汇报，现场查看。 1无专人负责的扣 0.5 分；信息系统建设不能满足医保工作需要的扣 0.5 分。28 医保政策调整是否及时响应。 现场查看，查阅资料。 1 政策调整时不能及时响应的扣 1 分。29医疗保险有关信息上传是否及时、完整、准确。现场查看，查阅资料。 1不及时、不完整、不准确的扣 0.5 分；处方医生姓名、入院诊断不上传每例扣 0.5 分。基本医疗保险信息管理5 分30 使用医保信息系统是否符合规定。现场查看，接受投诉。 2未经批准擅自联网的扣 1 分；医保前置机接入互联网的扣 1 分。注：标注的条目以项目分值为扣分上限。
