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1、获全国三等奖大病保险机制中公共部门与商业保险各自着力点的探讨基于多个地区“模式”的分析李潇潇 张晓 刘蓉 东南大学公共卫生学院 【摘要】在基本医疗保险覆盖面不断扩大的基础上，为了防止个人医疗费用负担过重引起的“因病致贫、因病返贫” 现象，各地纷纷推行大病保险政策。本文对重特大疾病保险的相关概念和各地实行大病保险政策的探索进行了介绍和梳理，结合国外医疗保险制度的相关经验，对于商业保险参与重特大疾病保险过程中政府公共部门和商业医疗保险公司双方的着力点进行了探讨，以实现制度既定目标。【关键词】大病保险 灾难性支出 商业保险随着新医改的逐步深入，全民医保目标的实现已经为时不远。截至 2011 年底，城
2、乡居民参加三项基本医保人数超过13 亿人，覆盖率达到了 95%以上。然而，尽管基本医疗保险的覆盖面不断扩大，保障水平逐年提高，高昂的医疗费用导致的“ 因病致 贫、因病返 贫” 现象仍然时 有发生，对于一些重特大疾病、罕见病，基本医疗保险的保障水平仍不能满足人们的健康需求。除了城镇职工医疗保险包含了大病补充保险的内容，新农合以及城镇居民医保尚缺乏相关的制度保证。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大，在此背景下，各地根据国家关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（以下简称意见）的相关政策，开展了一系列推行大病保险的工作。根据意见的内容，大病保险由政府主导，商业保险公司承办。在构筑城
3、乡居民重特大疾病保险机制，公私部门合作的过程中，政府如何实现降低大病医疗费用，保障社会公平的政策目标，商业保险机构如何在提供专业化支持的同时开拓市场，实现自身发展，都关系到制度能否延续并健康、平稳地运行，从而达到政府、患者、医保基金、保险公司四方共赢的局面。一、重特大疾病概念的相关界定及其保障对象和范围我国对于重特大疾病范围尚无明确统一的界定。在商业大病保险的范畴中，中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称规范），其中以成年人为对象的大病保险必须包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、重大器官移植术或造血干细胞
4、移植术、终末期肾病(或称慢性 肾功能衰竭尿毒症期)等六大类疾病，其余包括多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎在内的十余类疾病保险公司可选择性使用。保险公司还可以在其重大疾病保险产品中增加规范疾病范围以外的其它疾病种类，并自行制定相关定义。 规范中也对除外情况和除外责任作了详细的规定。在我国卫生部农村重大疾病保障和救助范畴中，则包括了儿童白血病、先天性心脏病、重性精神病、艾滋病机会感染、尿毒症、结肠癌、直肠癌、胃癌等 20 种疾病。我国城乡居民大病保险制度设计时并没有像上述界定中单纯地按照病种进行划分，而是根据世界卫生组织关于家庭灾难性医疗支出的定义，用家庭现金医疗支出加以衡量。一个家庭强制性医疗
5、支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的 40%，就说明这个家庭发生了灾难性医疗支出，很可能因病致贫或返贫 1。按 2011 年数据换算成国内指标，相当于城镇居民年人均可支配收入和农村居民年人均纯收入的水平。这成为各地设计起付线和报销比例的依据之一。 意见中指出，大病保险报销不局限于政策范围内，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用将给与不低于 50%的补偿，并将按照医疗费用高低分段制定支付比例，即医疗费用越高，支付比例越高。有条件的地方可以按照病种进行赔付。这样的设计可以有效提高大病保险的报销比例，切实降低个人负担，但是重特大疾病的病种范围没有明确的定论 2，缺少
6、相应临床路径的制定， 给合理医疗费用的界定带来了困难，有可能造成医疗费用的上涨，带来更大的风险，影响制度的可持续性 3。二、各地区“模式” 的探索意见自 2012 年推出以来，全国已有 24 个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16 个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索。在政府的主导下，基本医疗保险基金可直接用于购买商业大病保险，商业保险公司根据“ 收支平衡，保本微利” 的原则承办大病保 险。许多地区已有商业保险参与新农合的实践经验，依据基金结余、平台建设的情况进行制度的设计，涌现出了具有代表性的几大“模式” ，即厦门模式（平安范式）、江阴模式、洛阳模式、湛江模式、襄阳模式、
7、楚雄模式、太仓模式、玉溪模式等 4。表 1.各地区商业保险参与大病保险基本信息地区起始时间经营公司经营模式运营特点厦门模式2010年平安养老政企合作城镇职工、城镇居民、新农合城乡一体化管理；专业风险管控，一站式即时结算江阴模式2010年太平洋保险保险合同设计支付制度，建立过度医疗与药品器械不正当促销行为的监督管理机制、新农合基金安全使用管控模式，管办分离，受托经办基本医疗保障和大病补充保障，政府专职监督管理洛阳模式2013年中国人寿委托管理市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能，政府主导、专业运作、管办分离湛江模式2012年人保健康保险合同城乡一体化、市级统筹、合署办公、即时赔付，病
8、前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查为特色的三位一体 医疗风险控制机制襄阳模式2009年阳光人寿保险合同制定风险管控措施和数据监控模型，共同管理，合署办公；“六个统一”：统 一征缴、 统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准楚雄模式2008年人保健康保险合同网络及时结算，联合办公，提高医保监督审核效率太仓模式2011年人保健康保险合同政府主导，商业保险公司参与基本医保经办的政策宣传、稽核、巡查、审核等环节， 实现了基本医保与大病保险经办一体化联合办公，专业运作，便捷服务玉溪模式2011年政府主导政府加大投入提高参加新农合人群的大病报销比例大病保险业务管理方面，各地在政
9、府和商业保险公司合作办理大病保险的过程中，政府通过公开招标在大病保险中引入商业保险公司的管理，监管参保人员、医疗机构和保险公司的行为，商业保险公司则提供专业支持，经办服务，测算筹资水平，实施风险管控。各地区最显著的特征就是政府主导与保险公司的专业运作相结合，联合办公，管办分离 5。保险公司成熟的服务网点和完善的信息平台实现了一站式结算和即时结算，大大提高了医保结算报销的效率，缓解了经办机构的压力。厦门、湛江等城乡制度一体化程度较高的地区，尽管经济发展水平存在着差异，统筹层次和保障水平均有所提高。保险公司的软件投入和专业团队弥补了如湛江这类经济欠发达地区的缺口，节约了制度成本 6。一些参与程度较
10、高的公司，例如太平洋保险，已经协助政府在医疗费用支付制度改革、基金安全管控机制方面取得了一定的进展，在洛阳“模式” 中，中国人寿不仅承办了城镇职 工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险等业务，基本医疗保险中的部分业务也有所涉猎。政府将业务委托管理，负责监管办理流程和基金安全，明确了各自的职责范围。在费用审核方面，政府与保险公司也共同派出专家团队，并且派驻专门的人员到医院进行监督，确保费用的合理性 7。表 2.部分地区“模式”筹资来源、补偿方案地区年度保障对象筹资来源及水平补偿方案厦门模式2012年城乡居民每人 10 元/年，由居民基本医疗保险基金承担，个人不缴费基本医保封顶线 10 万元
11、，参保居民发生封顶线以上的医疗费用，大病保险赔付 75%，个人自付 25%，赔付的限额为 21 万元湛江模式2012年城乡居民从居民缴纳的医疗保险费用中，提取一定比例来购买商业保险机构提供的大额医疗保险住院统筹基金和大额医疗补助保险累计支付 5 万元以上、年度最高支付限额（一档为 16 万元，二档为18 万元）以下对应的个人自付比例部分，可通过大病保险报销 50%，超过年度最高支付限额的医保政策范围内的住院费用可再报 70%襄阳模 2012 城镇居 医保基金按 参保人患病支付的合理费式 年 民 每人 20 元的标准筹资，城镇居民无需多出资便可获得大病保障用超过 3 万元，超出部分按 6065%
12、的比例来赔付，补偿限额 9 万元。 “二次补偿”机制提取大病保险的基金结余对患重特大疾病的人群给予高额补偿，在合理医疗费用结算后，对于个人支付超过 1 万元的，补偿超出部分的 30%楚雄模式2010年新农合覆盖对象每人每年缴费 20 元符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过 3000元的，超过部分按 40%比例由大病补充保险支付，每人每年最高可支付限额为 5万元太仓模式2011年城镇职工、城乡居民职工 50 元、城乡居民 20元（每人每年）的标准，医保基金的大病住院患者一年内单次或累计超过 1 万元的个人付费部分，再次进行报销。根据费用分段，按照 53%-82%的比例
13、分级累计进行报累积结余部分的 3%销补偿，上不封顶玉溪模式2011年新农合覆盖人群政府投入，每人每年250 元单次住院费用超过 1 万元者，对符合新农合报销政策中的自付部分再给予不低于 45%的报销补助，大病再次补助的年封顶线为 5 万元/人大病保险的筹资方面，一般有三种筹资来源：医疗保险统筹基金结余按一定的人均筹资标准划出一定比例，如太仓、湛江、襄阳；在基本医疗保险筹资之外，个人再缴纳部分费用，如江阴、楚雄；政府支出，承担大病保险的费用，如玉溪。各地的大病保险大多采取补充保险的形式，与基本医疗保险制度衔接，当发生各地规定范围内的高额医疗费用支出时，由大病保险以“二次补偿” 的机制 进行报销，
14、报销比例最高可达 90%以上 6,7,8。报销水平受到各地区 经济发展水平和医保筹资水平的制约，大部分地区设置了报销封顶线，经济发达的地区如太仓，没有设置封顶线，实现了较高的保障水平，但筹资水平能否维持高报销比例仍然有待进一步的测算。保监会制定的大病保险管理办法中规定了参与大病保险的商业保险公司必须具备的准入条件，包括偿付能力等。大病保险中的筹资水平和偿付标准是政府和保险公司通过谈判机制协商确定，在保本微利的原则下，政府控制保险公司的盈利范围，对于保险公司承办过程中出现的亏损给予一定的补偿。一些地区大病保险基金出现结余时，政府和保险公司可以谈判确定保险公司的利润空间和基金的储备规模，保险公司盈
15、亏相对持平，医保基金收支平衡，制度的可持续性。三、政府公共部门在大病保险机制中的着力点大病保险实质上是基于公私部门合作关系（PPP，Public-Private Partnerships）的理念向社会提供的准公共产品 9。在与保险公司合作的过程中，政府转变职能，将经办、审核工作合理分配，借助商业保险公司的社会资源，降低了管理成本和人员投入。许多地区通过大病保险内部倾斜改善了制度公平性。大病保险无事前核保，避免了商业保险公司的逆选择现象，因此受益人群覆盖面和保障水平均有显著提高 5,6。尽管如此，也有观点质疑医保基金购买商业保险与医保基金专款专用的原则相冲突，商业保险公司过度介入社会医疗保险的行
16、为会有潜在的风险。现行试点地区的经验表明，政府在大病保险公私部门合作中有以下着力点：（一）需持续加大卫生医疗费用投入许多研究表明，我国灾难性医疗支出对家庭影响较大，个人费用负担较重，原因是政府的卫生费用投入不足 10。这一情况近年来已经有所改善，2010 年，我国政府卫生支出为5732.49 亿元，占卫生总费用比重增加到 28.69%，居民个人现金卫生支出 7051.29 亿元，占卫生总费用比重下降至35.29%，表明我国的卫生筹资结构转变，逐步接近世界卫生组织提出的卫生筹资监测指标（居民个人现金卫生支出占卫生总费用比重不超过 30%40%）。但是卫生总费用仍滞后于国民经济增长水平，卫生总费用占国内生产总值（GDP）比重仅 4.98%，较上一年呈下降趋势 11。2010 年世界卫生组织报告指出，患者直接支付费用占卫生总费用的比例低于15%20%时，家庭灾难性卫生支出发生
