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1、台州市区职工基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位：_申请日期：_台州市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明一、各零售药 店申请市区职工基本医疗保险定点服务资格的，应如实填写本表。二、经营药品品种 统计：1.有不同规格、价格、 药厂出品的相同的通用名、正式品名、药典名称的多个药品， 应统计为 1 种。 2.以药店提供的申请上月电脑台账中的医保药品经营品种清单为准。三、连锁性质药 店的经营销售金额以连锁公司提供的上年度财务报表为依据，其它药店以上 报辖区税 务部门的上年度财务报表为依据。四、本表一式三份，所在地区人力资源社会保障行政部门、社保经办机构、零售药店各一份。五、填报本表并提供以下材
2、料原件及复印件：（一）药品经营许可证（副本）、营业执照（副本）、GSP 认证证书；（二）与基本医疗保险规定相适应的药品管理规章制度；（三）职工花名册及参加社会保险证明；药学技术人员职称及执业资格证明；营业人员岗位培训证书、有效的健康证明；从事基本医疗保险管理人员简历；今后经营期间药学技术人员和营业人员人数不低于申请时人数的书面承诺；（四）申请时储备药品清单（区分是否属药品目录内药品），及今后经营期间储备药品数量、 药品目 录内种类所占比例不低于申请时数量、比例的书面承诺；（五）近两年市场监管和发改（物价）部门监督检查的证明材料；（六）经营用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；
3、（七）同意并接受人力社保部门委托的第三方机构审计的书面说明；（八）人力社保部门所需的其它材料。连锁经营的零售药店，由各零售药店独立申请定点零售药店资格，并提供其总部同意申请的证明材料。药店名称地 址经营许可证号 社会保险登记证编号法定代表人 联 系 电 话驻店负责人 联 系 电 话医保负责人 联 系 电 话开 户 名 称 开户银行名称开户银行帐号是否原来定点开业时间定点时间经营时间近年市场监管部门信用等级20 年度（ ） 20 年度（ ）20 年度（ ） 20 年度（ ）20 年度（ ） 20 年度（ ）（近六年市场监管部门信用等级证明；经营不满六年的，提供经营期间信用等级证明）营业场所面积（
4、平方米）医保药品是否单独陈列是否公布监督举报电话是否有夜间售药标志医保药品是否作规范化明示是否有医保意见箱（簿）经营场所医保购药价格是否高于现金购药价格是否经营保健品、滋补品连锁直营店（ ） 批发企业设立的门店（ ） 连锁加盟店（ ） 其他连锁店（ ） 总部机构名称经营性质注册地址类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称执业药师药 师营业人员信息管理财务人员经营人员构成其 他分 类 数 量（种） 属于药品目录的数量（种） 属于药品目录的比例西 药中成药经营药品品种合 计项 目 名 称 20 年度 20 年度1、营业 收入（万元）其中：西药（万元）中成药（万元）中药饮片（万元） 保健品（滋补品）（万元）其 他（万元）2、销 售药 品总人次上两年度营业收支和服务量情况次均费用（元）相关管理制度法定代表人签名（章） （申请单位印章）年 月 日
