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西安市工伤保险参保单位、工伤职工统筹区内转移备案表单位名称 单位编码变更后单位名称 变更后单位编码姓 名 性 别 本人工资工 伤发生时间工 伤认定时间伤残等级鉴定时间新工伤 工伤职工基本情况身份证号 工伤人员类别老工伤 待遇类别 支付情况 民事赔偿情况医疗费 (康复费 )丧葬费一次性工亡补助金工亡待遇供养亲属抚恤金一次性伤残补助金伤残津贴伤残待遇伤残等级 ( )一次性医疗补助金生活护理费护理等级 ( ) 护理费变更前待遇享受情况其他转移原因(单位 ) 经办人： 负责人： 年 月 日 (盖章 )转出经办机构意见 经办人： 负责人： 年 月 日 (盖章 )市级经办机构意见 经办人： 负责人： 年 月 日 (盖章 )转入经办机构意见 经办人： 负责人： 年 月 日 (盖章 )注:此表用于参保单位、工伤职工统筹区内（各区县之间，区县与市本级之间）的转移申请。
