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1、第 1 页“财富 U 保”综合保险投保申请书投保申请书编号：感谢您选择中国太平洋财产保险股份有限公司“财富 U 保”综合保障计划。一、投保人、被保险人基本信息全称 15046483597.2.20组织机构代码省（直辖市）市区（县）联系地址（具体地址）邮政编码联系人 联系人手机号码 1联系人固话 区号 总机 分机资产规模 万元 营业收入 万元投保人基本信息员工总数 人 营业性质被保险人信息同上（则您无须填写被保险人信息栏） 被保险人与投保人信息不同（请您填写不同项）被保险人基本全称组织机构代码第 2 页省（直辖市）市区（县）联系地址（具体地址）邮政编码联系人 联系人手机号码联系人固话 区号 总机
2、 分机资产规模 万元 营业收入 万元信息员工总数 人 营业性质二、保障计划1、客户可在中打进行选择是否投保及投保计划。2、除另有说明，本表中币种使用人民币，单位“元”。3、若有多个场所可以每一个场所填写一份投保申请书，其他未尽事宜请在特别约定栏中列明。第一部分 财产损失保障 （必投保项目，其它部分保障需在投保财产损失保障基础上方可投保）保险财产地址承保标的项目 币种 保险金额保险金额确定方式费率（） 保费保险标的第 3 页保险金额小计 人民币（大写）： ￥：特约标的保险金额小计 人民币（大写）： ￥：附加盗窃险保险金额小计 人民币（大写）： ￥：财产损失保障总保险金额 人民币（大写）： ￥：财
3、产损失保障总保险费 人民币（大写）： ￥：免赔设定特别约定第二部分 机器损坏保障 是否投保？ 是 否 （如投保，请提供机器设备清单）保险财产地址承保项目标的 币种 保险金额保险金额确定方式费率（） 保险费保险标的保险金额小计 人民币（大写）： ￥：机器损坏保障总保险金额 人民币（大写）： ￥：机器损坏保障总保险费 人民币（大写）： ￥：第 4 页免赔设定特别约定第三部分 现金损失保障 是否投保？ 是 否营业处所地址保险标的承保标的项目 币种 保险金额 费率（）保险费不在上锁的保险箱或金库中在上述营业处所内 在上锁的保险箱或金库中保险标的在运输途中现金损失保障总保险金额 人民币（大写）： ￥：现
4、金损失保障总保险费 人民币（大写）： ￥：免赔设定特别约定第四部分 停业损失补偿保障 是否投保？ 是 否营业处所地址币种 每日补偿金额 累计补偿天数承保项目名称累计补偿金额 费率（） 保费保险标的停业补偿停业损失补偿保障总保险金额 人民币（大写）： ￥：停业损失补偿保障总保险费 人民币（大写）： ￥：免赔设定第 5 页特别约定第五部分 公众责任保障 是否投保？ 是 否营业处所地址每日客流量 人 营业场所面积 营业场所是否有游泳池、机械性游乐设施等？营业场所是否有制造、销售、储存易燃易爆危险品？赔偿限额 累计赔偿限额每次事故赔偿限额每次事故人身伤亡赔偿限额每次事故财产损失赔偿限额每次事故每人赔偿
5、限额费率（） 司法管辖公众责任保障总保险费 人民币（大写）： ￥：免赔设定特别约定第六部分 雇主责任保障 是否投保？ 是 否 （如投保，请提供雇员明细清单）营业处所地址雇员工种 1 保障项目 每人累计赔偿限额 费率（） 每人保险费死亡赔偿责任死亡/伤残赔偿责任 伤残赔偿责任医疗费误工费 元/ 天工种 1 总计人数 工种 1 累计保险金额 工种 1 累计保险费雇员工种 2 保障项目 每人累计赔偿限额 费率（） 每人保险费死亡/伤残 死亡赔偿责任第 6 页赔偿责任 伤残赔偿责任医疗费误工费 元/ 天工种 2 总计人数 工种 2 累计保险金额 工种 2 累计保险费雇员工种 3 保障项目 每人累计赔偿
6、限额 费率（） 每人保险费死亡赔偿责任死亡/伤残赔偿责任 伤残赔偿责任医疗费误工费 元/ 天工种 3 总计人数 工种 3 累计保险金额 工种 3 累计保险费雇主责任保障总保险金额 人民币（大写）： ￥：雇主责任保障总保险费 人民币（大写）： ￥：免赔设定特别约定三、其他信息总保险费 人民币（大写）： ￥：保险期限 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止缴费时间/方式附加条款争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：诉讼 仲裁，仲裁机构_投保附件 财产金额明细表 资产负债表 风险评估表第 7 页其它_ 共_份以下内容请投保人如实填写，此内容将影响
7、我司承保和理赔结果投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： 是 否如是，请注明保险单号_被保险人过去三年有无理赔记录：有。如有，请填写下表 无出险时间 损失金额 出险原因 改进措施相关保险情况保险人（保险公司）提示本投保单为保险合同的组成部分。请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。投保人声明保险人已向本人提供并详细介绍了保险条款及其附加险条款（若投保附加险）内容，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事项等），以及本保险合同中特别约定内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。投保人签章： 投保日期： 年 月 日以下内容由保险公司填写是否续保 是 上年保单号_ 否业务来源 代理业务 名称及代码_ _ _（专业 兼业 个人）经纪业务 名称及代码_ _ _直销业务 电话业务 网上业务 其他 （ ）经办人及代码：_ 联系电话：_核保人及代码：_ 日 期：_
