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1、1慈溪市城镇职工医疗保险参保人员就医结算指南2011 年 5 月 1 日开始，我市城镇职工医疗保险制度执行宁波市级统筹政策，参保人员待遇水平、就医购药 、特殊病种治 疗、转外就医、异地定点、家庭病床、零星报销等管理办法实行全大市统一，医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行全大市互认，参保人员可在大市范围内自由选择就医，凭统一的社会保障卡刷卡结算（社会保障卡从 2011 年 11 月 1 日起逐步更换发放，未换发前仍继续使用原医保卡）。为方便参保人 员了解宁波市级统筹后的就医结算方式变化，特编此指南。职工医疗保险制度种类：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。参加基本医疗
2、保险的，享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇，建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇，不享受门诊医疗待遇, 个人 账户资金不划入。参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业 人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。职工医保年度：指当年 5 月 1 日始至次年 4 月 30 日止。一、个人账户（一）个人账户资金如何划入？个人账户资金在每年的 5 月 1 日按 4 月份缴费对应的基数（退休人员按宁波市上年职工月平均工资）一次性预计入 12 个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年 4 月 30 日进行账户计入
3、资金统算，不足部分按规定补 足，中断 缴纳基本医疗保 险费的按实扣回。具体 计入比例见下表：人员类别 45 周岁以下45 周岁 (含)退休退休70 周岁70 周岁(含)以上个人账户计入比例本人缴费基数3.2%本人缴费基数4%宁 波 市 上 年 职 工 月平 均 工 资 4.5%宁 波 市 上 年 职 工 月平 均 工 资 5%例如:某 45 岁以上在职参保职工，若缴费基数 为 3000 元，则其年度个人账户资金为 3000*4%*12=1440 元。（二）个人账户资金有什么用途？个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金可用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费。 历
4、年账户资金用途：（1）用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医 疗费中个人自负和承担部分；（2）用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医2发生的医疗费中个人先自付部分费用；（3）用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、 镶牙洗牙费用、住院床位 费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药）；（4）用于支付本市定点医疗机构发生的目录范围内超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）及超出支付限额的医用材料费用；（5）用于支付本市区域定点医疗机构发生的煎药费；（6）用于支付本市定点零售药店发生的购买刮痧板、拔罐
5、器、清凉油（万金油）、仁丹（人丹）、风油精所发生的费用；（7）用于支付本人或近亲属（包括配偶）使用乙肝疫苗、流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种的费用。当年 账户和历年账户还可用于支付在定点零售药店购买非处方药发生的费用。二、医疗保险待遇（一）医保待遇何时开始享受？用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医 疗保险费满 6 个月后，开始享受医疗保险待遇。其中参加我市城乡居民医疗保险的参保人员转为以上述身份参加城镇职工医疗保险的，凭 参保（合）凭证在每年的 11、12
6、月份办理转换 手续，不 设待遇等待期，自缴费的次月起开始享受医疗保险待遇（其中医保待遇中断的，可补缴一个月的医疗保险费， 补缴次月起可对补缴期间发生的医疗费按规定申请零星报销）。（二 ）缴 费 中 断 的 ，医 保 待 遇 享 受 有 何 规 定 ？用 人 单 位 中 断 缴 费 的 ，自 中 断 缴 费 次 月 起 ，在 职 职 工 停 止 享 受 医 保 待 遇 ，退 休人 员 医 保 待 遇 不 受 影 响 ；用 人 单 位 一 次 性 足 额 缴 纳 中 断 缴 费 期 间 应 缴 纳 的 医 疗 保 险费 后 ，在 职 职 工 自 补 缴 的 次 月 起 恢 复 享 受 医 保 待
7、遇 。个 体 工 商 户 、灵 活 就 业 人 员 、失 业 人 员 中 断 缴 费 后 以 上 述 身 份 办 理 续 保 手 续 时 ，中 断 缴 费 未 超 出 6 个 月 的 ，可 申 请 补 缴 ，按 规 定 一 次 性 足 额 补 缴 后 ，自 补 缴 次 月 起恢 复 享 受 医 保 待 遇 ，其 中 ，未 超 过 3 个 月 的 ，对 补 缴 期 间 发 生 的 医 疗 费 可 按 规 定 申请 零 星 报 销 ；超过 6 个月或 虽未超过 6 个月但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满 6 个月后， 恢 复 享受医保待遇。参 保 人 员 因 流 动 就 业 接 续 医
8、 保 关 系 而 中 断 缴 费 ，未 超 过 3 个 月 的 ，可 申 请 补 缴 ，按 规 定 一 次 性 足 额 缴 纳 中 断 缴 费 期 间 的 医 疗 保 险 费 后 ，从 补 缴 次 月 起 对 补 缴 期 间 发生 的 医 疗 费 可 按 规 定 申 请 零 星 报 销 。（三）门诊就医可享受什么样的医保待遇？参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为 3 段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院 类别，由 统筹基金和个人按不同比例
9、分担。待遇具体3见下表：门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）人员分类账户段 自负段 共负段45 周 岁以下在职职工900 元,由个人自负45 周岁( 含)以上在职职工600 元,由个人自负退休人员当年账户支付300 元,由个人自负社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担 8%。三级医院：个人承担 25%；其它医院：个人承担 20%。其余由统筹基金支付。（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标
10、准（不超过 900 元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、 转外地就医）所 发生的医疗费低于 2000元（不包括自费费用）的，该 次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。(五)哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？特殊病种规定治疗项目是指：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强 迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、 癫痫伴 发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。参保人员门诊或住院进行特殊病种治疗项目治疗时，发
11、生的医疗费不设起付线，个人承担 8，统筹基金支付 92%。 （六）到定点零售药店购买医保药品有何规定？基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范住院医疗（年度内分为四段支付）人 员分 类 起付线以下 起 付 线 至 3.5 万 元 （ 含 ） 3.5 万元7 万元（含） 7万 元 以 上在 职职 工三级及其它医院:个人承担20%；社区医院:个人承担 15%。其余由统筹基金支付。三级及其它医院：个人承担 15%；社区医院:个人承担 10%。其余由统筹基金支付。退 休人 员由个人自负起付线：三级医院 900元；其他医院 600元；社区医院 300元三级及其它医院：个人承担15
12、%；社区医院：个人承担 10%。其余由统筹基金支付。三级及其它医院：个人承担 10%；社区医院：个人承担 5%。其余由统筹基金支付。个人承担 5%，其余由统筹基金、大病救助金支付4围内的医保非处方药，每次购买总额不超过 100 元。购买处方药，须凭定点医疗机构开具、加盖 处方外配专用章并由定点医疗机构通过医保计算机系统登记的处方，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。（七）医疗保险基金支付范围如何规定？医疗保险用药、医疗服务项目使用执行浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、 浙江省基本医 疗保险医疗服务项目目 录，分甲、乙两 类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种 类、 疗程限定
13、使用。参保人 员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般 为 3%，个别药品除外，在社区卫生服 务中心使用的 61 种药品自付比例 为 1%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超 过 15 天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费 中预先列支。工伤、生育医疗费以及因机动车交通事故、有其他 赔付责任发生的医疗费等不属于医疗保险基金支付范围。三、就医管理与费用结算（一）医保卡（社会保障卡）证如何申领、更换、 补办？新参保人员：用人单位和个人在办理职工医保参保手续后，到社会保障卡申领窗口、各镇（街道）劳动保障管理服
14、务所、杭州湾新区社保办等经办机构办理社会保障卡申领手续。医保经办 机构不再对新增参保人员发放医保卡。参保人员医保待遇等待期结束后社会保障卡尚未发放到位的，若急需使用医保卡，凭社会保障卡申领窗口出具的社会保障卡已申领证明，向医保经办机构申请办理临时医保卡，随带 1 寸近期免冠照一张。遗失补办人员：社会保障卡未下发前，参保人员原医保卡遗失需挂失补办医保卡的，凭社会保障卡申领 窗口出具的社会保障卡已申领证明，向医保经办机构申请办理临时医保卡。 医保 证历本遗失补办， 损 坏更换， 应随带本人身份证到医保经办机构办理，委托他人代办的需同时携带代办人身份证。（二）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算
15、？参保人员在宁波市统筹范围内医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时，应主动出示本人的医保证历本，使用社会保障卡刷卡结算（未使用社会保障卡的仍执行原规定）。急诊住院未及时使用医保证历本的，应在 72 小时 内补办。 参保人员未按规 定就医发生的医疗费医保基金不予支付。参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结 算时多退少补。住院医 疗 待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。5医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担
16、 4 个部分：个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例。个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。（三）特殊情况下就医有关手续如何办理？参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其 发生的医疗费医保基金不予支付：项目 医院提出意见 办理核准特 殊病 种治 疗指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写特殊病种治疗审核表设 立家 庭病 床恶性肿瘤晚期、瘫痪等因治疗需要可申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写家庭病床申请表转 外地 就医指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写转院证明。转往上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生的医疗费应
